事故的根本原因： v 管理原因：领导者不重视、作业标准不明、规章制度缺陷、人员安排不
当。 v 学校教育原因：安全教育不充分。 v 社会或历史原因：安全观念落后、安全法规不全、安全监管不力。
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安全生产管理基本原理[1]
⑵北川彻三提出了安全工作的社会基础
v 管理原因，企业内部可以解决。搞好安全工 作，还需要全社会的努力。
v 1、从伤亡事故的角度看 ——能量是伤害的直接原因。
芬兰桑拿世锦赛一俄罗斯选手休克死亡(2010-8-8)
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大连新港输油管道爆炸事故 (2010-7-16)
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事故原因初步分析
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⑵轨迹交叉论对事故原因的分析
人的因素：遗传、环境、管理缺陷→不安全行为↘ 事故→伤害
物的因素：设计、制造缺陷→不安全状态↗
①人的因素运动轨迹： 遗传、社会环境或管理缺陷→心理、生理弱点，安全意识、知识、技能 薄弱→不安全行为
②物的因素运动轨迹： 设计、制造缺陷，使用、维修保养潜在故障或毛病→物的不安全状态
博德事故因果连锁图
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v ⑶博德提出了加强安全管理，预防事故发生 的安全管理的理念。
v 管理就是控制。 v 管理的缺陷，会使能够导致事故的直接原因、
间接原因出现。 v 预防事故发生，必须加强安全管理。
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1.3.3亚当斯的管理失误论
系统安全工作原则是，从系统构思、可行性 论证、设计、建造、安装、试运行、运行、 维修、更新改造、直到废弃，各阶段都要辩 识、评价、控制系统中的危险源。
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1.2.2系统的安全性
v 3、最佳的安全程度 （1）系统安全观点：
①不可能彻底消除一切危险源的危险性； ②可以采取措施控制危险源，减少有危险源的危险性； ③宁可降低系统整体的危险性，而不是只彻底地消除几种选 定的危险源及其危险性。
安全生产管理基本原体性 系统功能是各元素相互作用产生的整体功能；元素作用是为 系统整体功能服务的。
v 层次性 系统可以分割成子系统直到元素，子系统和元素均具有一定 的组成、特点和功能。
v 目的性 系统具有特定的功能和特定的目的。
v 适应性 系统能通过自我调节以适应环境变化
例：螺栓、足球队、服装厂
理论应用
v 该理论揭示了伤害事故发生的物理本质 ——防止伤害事故就是防止能量意外释放，防
止人体接触能量。
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1.1.2能量的屏蔽
v 能量屏蔽 ——约束、限制能量，防止人体与能量接触的
措施。
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工业生产能量屏蔽的主要措施
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1.2.2系统的安全性
v 1、安全是相对的，危险是绝对的。 ——安全生产管理永无止境。 ——所谓安全，是指没有超过允许限度的危险
（可接受的危险）。
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1.2.2系统的安全性
v 2、安全工作贯穿于系统整个寿命期限
v 在“宇宙宝石”油轮已暂停卸油作业的情况 下，辉盛达公司和祥诚公司继续向输油管道 中注入含有强氧化剂的原油脱硫剂，造成输 油管道内发生化学爆炸。事故具体原因正在 进一步调查分析中。
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事故暴露出以下主要问题
v 一是事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证。 v 二是原油脱硫剂的加入方法没有正规设计，没有对加注作业进行风险辨
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1.3.5人与物轨迹交叉论
v ⑴轨迹交叉论认识的发展
①人机工程学之前的认识 事故频发倾向论：工业事故发生的主要原因是因为存在事故 频发倾向者。解决的办法是，按机械特性挑选和训练工人， 让工人满足机械的要求。
②人机工程学之后的认识 人机工程学，要求机械设计要考虑人的特性，使机械适合人 的操作。 现代轨迹交叉论对事故的认识：人的不安全行为和物的不安 全状态相遇，就是发生事故的时间和空间。
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亚当斯事故因果连锁
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⑵亚当斯提出了建立企业的安全管理体系。
加强安全管理，必须建立符合企业实际的安全管理 体系。
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1.3.4北川彻三的事故因果连锁论
⑴北川彻三对事故原因的分析 事故的间接原因： v 技术原因：设计、建造、维护等技术方面缺陷。 v 教育原因：教育不充分，导致人员缺乏安全知识及操作经验等。 v 身体原因：人员身体状态不佳。 v 精神原因：人员不良态度、不安定情绪、不良性格、智力缺陷。
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v ⑵博德对事故因果关系的描述
①管理失误→个人原因、工作条件→不安全行为或不 安全状态→事故→伤害
②直接原因：人的不安全行为或（和）物的不安全状 态；
③间接原因：个人原因及与工作有关的原因； ④根本原因：管理的缺陷。
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识，没有制定安全作业规程。 v 三是原油接卸过程中安全管理存在漏洞。指挥协调不力，管理混乱，信
息不畅，有关部门接到暂停卸油作业的信息后，没有及时通知停止加剂 作业，事故单位对承包商现场作业疏于管理，现场监护不力。 v 四是事故造成电力系统损坏，应急和消防设施失效，罐区阀门无法关闭。 v 另外，港区内原油等危险化学品大型储罐集中布置，也是造成事故险象 环生的重要因素。
v 限制、控制或消除危险源。
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1.3事故因果连锁论
v 海因里希的事故因果连锁论 v 博德的管理失误论 v 亚当斯的管理失误论 v 北川彻三的事故因果连锁论 v 人与物轨迹交叉论 v 本质安全论
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1.3.1海因里希的事故因果连锁论
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v ⑶人与物轨迹交叉论的创建
事故是人的不安全行为和物的不安全状态相 遇；
为了有效地防止事故发生，必须同时采取措 施消除人的不安全行为和物的不安全状态。
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1.3.6本质安全论
小结
v ⒈事故是一种不正常的或不希望的能量释放 ⑴能量的利用和控制是生产过程的核心问题； ⑵能量是伤害的直接原因； ⑶事故的程度与能量释放的大小和承受能力密切相 关。
v ⒉预防事故就是管理能量和预防能量意外释放
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思考？
v 请根据你所在单位的实际情况，列举几种能 量屏蔽措施。
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（2）海因里希揭示了事故发生的规律
v 事故发生的根本原因 ——人的不安全行为或（和）物的不安全状态。
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1.3.2博德的管理失误论
v ⑴ 海因里希安全管理理念的局限 把遗传和社会环境看作事故的根本原因，反 映了他的时代局限性。
v ⑴本质安全论的构思
本质安全的含义：在安全工程中，人们把机械设备、 物理环境等生产条件的安全称作本质安全。
本质安全论的构思：实现本质安全、产品安全可以 有效防止事故发生。
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3rew
演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
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（2 ）最佳的安全程度：实际可能的、相对的安全目标。
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1.2.2系统的安全性
v 4、不可靠是不安全的原因。 可靠性 故障 安全性
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1.2.3系统安全工程
v 我们一起来回顾 ——安全事件
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1.1.3管理能量
v 安全生产管理的实质 ——管理能量、控制能量，让能量按照人们的意图传
递、转换或做功。
v 安全生产管理的主要任务 ——通过消除、控制事故致因因素，保证这些屏蔽措
施确实发挥防止能量意外释放论的功能。
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安全的本质含义
v 一是预知、预测、分析危险； v 二是限制、控制、消除危险。
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系统安全工程 的定义
v 运用科学和工程技术手段辩识、消除或控制 系统中的危险源，实现系统安全。
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系统安全工程主要内容
v 危险源辨识、危险性评价（预知、预测、分 析危险）；
v ⑴海因里希事故连锁关系
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海因里希事故连锁认为
v 人员伤亡的发生是事故的结果； v 事故的发生是由于人的不安全行为或（和）
物的不安全状态； v 人的不安全行为、物的不安全状态是由于