居家养老服务需求调查问卷
受访者姓名： ______ 受访者电话： ________ 子女电话： _________ 户籍地： __________________ 现居住地： _______________________
本人及家庭情况
4. 儿媳或女婿（）
5.（外）孙子孙女（
A 5.请问您个人每月的总收入是多少元?
1. 5000 以上()
2. 3000-4999() 4. 1000-1999 ( ) 5. 1000 以下() A 6.请问您现在有多少个子女?
A 1. 受访者性别：1. 男（） 2•女（） A 2. 请问您家年龄在 60岁及以上的成员有几人? 1. 1人（） 2. 2人（ 3. 3人及以上 A 3. 请问您的年龄: 1. 60-64 () 2. 65-69 ( ) 3. 70-74 () 4. 75-79 () 5. 80以上 A 4. 与您同吃同住的家庭成员有: 【可多选】 1父母（）
2.配偶（）
3.子女（ 6.其他亲戚（）
7.独居（） 3. 2000-2999()
现有子女_________ 人；其中儿子 _________ 人；女儿
____________________ 人。

A7.请问您的子女是：【可多选】
1.在本城区生活 _____ 人
2.在本社区生活 ________ 人
3. _________________ 在外城区生活_____________ 人4•在外城市生活_________________ 人
A8.请问您的子女每月给您生活费吗？
1•给一些，平均每月______ 元左右2•几乎不给3•完全不给A9.当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？
1•能（）2•不能（）3•还不需要（）
A10.当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？
1•能（）2•不能（）
A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？
1•很宽裕（）2•比较宽裕（）3•大致够用（）
4. 有些困难（）5•很困难（）
A12.您觉得您现在的生活自理能力是：
1•完全自理（）2•部分自理（）3•不能自理（）
A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？
1•子女或孙子女照料（）2•亲戚照料（）3•配偶照料（）
4.政府、社区、集体照料（）5•请保姆或钟点工照料（）
6其他（）
居家养老服务需求
B1.如果社会组织给您提供以上服务，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受？
1愿意（）2•不愿意（）
B2•如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？
1. 100 元以下（）
2. 100-200 元（）
3. 200 元-300 元（）
4. 300 元以上（）
B3.如果本社区或者社会组织提供下列服务，您认为现在自己需要这些服务吗？
B4.您希望在哪些地方养老？
1.养老机构（）
2.与子女一起，居家养老（）
3. 与子女分开，居家养老（）
4. 其他（请注明）________________________
B5•如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？
1. 1000 元以下（）
2. 1000-1500 元（）
3. 1500-2000 元（）
4. 2000-3000 元（）
5. 3000 元（）
B6.如果您选择机构养老，您希望入住养老机构的基本配置是？
1.单人间（）
2.双人间（）
3.三人间（）
4.夫妻间（）
5. 其他（请注明）_______________________
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