昏迷病人

记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深浅程 度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏， 呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人， 观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病 人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高 先兆
休克病人

密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿 度、血压、体温、脉搏及尿量/小时； 准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血； 详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间； 输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情 绪心理变化； 护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事 项等




意识瞳孔


意识精神：深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意 识模糊、呼之能应、对答自如/能应、 答非所问 、精 神委靡、烦躁不安 瞳孔：大小（毫米） 、形状、对称性、对光反应，异 常情况处理、结果
面色、皮肤、血运

面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、满 月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容 ；苍白、 蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜等 皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、 评分、处理、效果 血运：颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感 觉、活动
1.书写过程被其他事情打断 2.病人多，工作量大 3.重病人病情变化 4.个人打字速度 5.个书写能力 6.首次记录医生未写，想和医生主诉一致……
一、如何写护理记录怎Biblioteka 样 记 举 例入院
性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院 诊断、生命体征、一般情 况、病情、特殊检查、重要 治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕带双 核对等
检查与监护


检查：急查和重要检查结果需及时记录送检汇报时间 和结果，如血气分析、危急值等 。 心电监护：心率具体数值、心律、心律失常类型、危 急情况报告、处理、结果
生命体征的描述

体温：记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒 战降温方法及效果 脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律 呼吸：呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状 （或与活动的关系）、缺氧 、处理、结果 血压：具体数值，有无高血压或血压过低及处理 、 结果 血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值 的处理、结果
通知医生未作处理如何记？
病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、 问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。

重危病人

病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼 吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈 动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线 等。
重危病人


医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记 录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时 间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。 简易呼吸器使用情况、人工呼吸机参数、呼吸机运转情 况等。
重危病人


用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、 脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一 旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从 抢救开始到复苏成功共用多少时间 如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间， 临床死亡的指征，，尸体料理的情况等，并应交代对 死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代 等。
出院

出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管 拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、 复诊时间、地点。
预术

预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医 嘱） 、术前指导和训练、睡 眠、情绪和要求、用药和 治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导
手术

手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、是否清醒及 时 间、带回特殊液体、护理体位、伤口情况（渗出及敷料固定情 况） 、引流、 排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、 效果） 、专科疾病护理常规重点内容、 疾病观察重点内容和医 嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜
护理文书书写常见问题
写什么

记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的
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PIO思路方式


问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情 况，其他重要检测数据（客观病情） 措施：为病人做了些什么（护理措施） 结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价）
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影响书写因素

吸氧、用药


吸氧：用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条 件时测量血氧饱和度 、血气分析，与医嘱是否一致。 给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事 项、风险步骤预防记录、效果 （作用与副作用）
高热病人



观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化； 发热前有无畏寒，寒战； 发热时有无惊厥抽搐； 注意发热的规律及热型； 退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状； 使用何种降温方法，降温效果； 发热的原因及采取哪些护理措施； 效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等
二、护理文书的内容


体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术患者护理记录单 (输液记录)
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三、护理文书的重要性


既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教 学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平
症状记录
睡眠：入睡困难表现、原因、处理（用药等）、效 果 咳嗽：性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、 频率 出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命 体征改变（有无休克表现）、病人情绪 疼痛：时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、 评分、处理、效果 水肿：部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、 软陷、周径、皮纹、水泡 抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时 间、持续性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防 护措施（舌咬伤、呼吸道管理）、结果