护 理文 书是指 护理 人员 在护 理活 动过 程 中形 成 的文字 、符 号 、图表等资料 的总称 。包括体 温单 、医嘱单 、手术护理 清点记 录 单 、护理记录单 等 ，是病 案 资料 的重 要组 成部 分 ，护 理 文书 作 为
者病情变化 ，存 在主观判断 现象 ，如一般 情况 好 、生命 体征平 稳 、 精 神尚可 、尿量 正常 、出血少等 。未 突出专科疾病 护理特点 ，如 四 肢骨折患者未记 录肢体末梢血运 、皮温及功能锻炼等情 况 。护 士
心 ，沟通交流 的能力 ，也是 反映 医院护理 质量水 平高低 的原 因之 ２．４ 护理记 录不准确 （不真实 ），护理记 录不真 实 ，数 据不 确切 ，
一 。 现针对 护理文书书写 中存在 问题进行分析 总结 ，并 提出改进 措 施 。 １ 资 料 与 方 法
记 录没有针对性 ，无 个体差 异 ，不能反 映疾病 的特 征。护士 与 医 生缺乏 有效的沟通 ，如护 理记 录与医生病历相矛盾 的问题 ＿２ Ｊ。如 颅脑损 伤患者的意识状态 ：医生记 录 已清 醒 ，护 士记 录仍 处 于浅
赵 玉琳
胜利石 油管理局 滨海 医院（山 东 东营 ２５７２３７）
【摘要 】 目的 规 范护理 文书书写 ，提 高护理 文书书写质量 ，达到客 观 、真 实、准确 、及时 、完整 、规 范的书写护理 文书。方法 笔
者所在 医院护理部每 月对运行 病历进行检查 ，每季度对归档病历进 行抽查评 比。发现存在 问题进行 指导 ，分析原 因，制定相 应整 改措
描 述不 一致 ，生命体 征和监测数 值 与患者病 情不符 合 ，记录 单页 码错误 或有 缺页等。降低 了护理记 录的准确性 。 ２．５ 护理记 录不及 时 。分 析笔 者所 在 医院 近几 年来 的护理 记 录 ，主要原 因护 士不能按照护 理级别 对患 者进行 观察 与记 录 ，存
书质量控 制检查督导小组 。按照卫生部下发的《病历书写基本规 在 着补记现象 ，护士重执行 治疗措施 ，轻 护理 记 录。患者病 情有 范 （试行 ）》及 《山东省病历 书写基本规 范》护理文 书书写规范 ，制 变化 时记录不全或未记 录。护理记 录是 反映护 士在 观察 、诊疗 、
定 了笔者所在 医院 《护理 文 书书写 质量 评价标 准》及 实施 细 则 ， 护理患 者过 程中的行为 ，是护理 工作 质量具体 化 的记载 ，衡量 工
采取检查督导小组 定期不定期检查方法 ，进行 护理文书 书写 质量 控制 。每月对全 院各 护理 单元运行病历进行检查指 导 ，每 季度对 档案病历进行 抽查 评 比 ，对 发 现 的问题 进行 汇 总、反馈 、分析 原 因 ，制定 相应 的整 改 措 施 达到 规 范护 理 文 书 书写 ，并 持 续 改 进
中外 医学研 究 ２０１２年 ２月 第 １０卷 第 ４期 ＣＨＩＮＥＳＥ ＡＮＤ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＲＥＳＥＡＲＣＨ
护 理 园 地 一。。 ０嚣 ≯。√ ０ 。≯ 。 ００ ０ 。。ｌｌ 誊多¨ 簧０＿ 。 ０譬≯ ≯ｌｌ ＿≯≯
护 理 文 书 书 写 中存 在 问题 分 析及 对 策
作好坏 、责任心和技术水平 的主要依据 。未做到有 问题要 及时 记 录 ，病情变化 时要 及 时记 录。缺 乏对 一些 特 殊检 查 、治 疗 、处 置 、用药的注意事项 ，忽视患者心理反应及护理 的详细记 录。 ２．６ 护理 记录书写不连续 ，护 理记 录应 连续 动态 的记 录患者 从
的问题 反馈给科 室，实行考核兑现 。结果 有 效地提 高 了护理文书的 书写质 量，基本达到 书写规 范要 求。结论 通过对护 理文 书书写
中存在 问题的原 因分析 ，有针对性 的采取相应 对策 ，持 续改进 护理文书 书写质量 ，从 而减少或杜绝 了护理纠纷 的发 生。
【关键词 】 护理文 书； 存在 问题 ； 原 因分析 ； 对 策
入 院到 出院所有 的病情变化 、护理措施 等 ，是一个不 间断的过程 。 但 护理 人员 对患者出现护理 问题实施护理措施后 ，对护理效 果及 观察 到的病 情未记录 ，如 ：例如患者术后主诉切 口疼 痛 ，遵 医嘱给 予盐酸 哌替 啶镇 痛 ，护理记 录中未 描述用药后疼痛缓解情况 及睡 眠情况 ，对于现存及难免 褥疮 ，未动 态 的记 录褥疮 防治措 施及 皮 肤护理情况 。健康教 育未贯穿患者从入 院住 院出院全 过程 ，未根
施 ，加 强学习培训 ，认真 学习《山 东省病历 书写基本规 范》护理文 书书写规 范，使 护理人 员掌握 护理 文书 书写规 范 ，学 习相 关法律 法规 ，
强化护士 法制观念 ，提 高护理人 员的法律 意识 、证据保存 意识 。加 强护理 文书 书写质 量检查督 导与控 制，每 月对护理 文 书书写 中存 在
１．１ 一般 资料 选取 ２００８年 １月 ～２０１０年 １２月笔者所 在医 院 昏迷状 态。死亡时问记 录不一致 ，术后 回病 房时 间不一致 ，病情
病案室抽查 归档 病历 ６２０份 ，查 阅一 级护 理患 者病历 ３６５份 ，病 重 （危 ）患者病历 １６５份 ，有患者投诉病历 及有发生医疗纠纷的病 历 ２０份 ，死亡患者病历 ７０份。 １．２ 方法 护理部组织 由 内、外 、妇 、儿科 护士长 组成 的护 理文
质 量 。 ２ 常 见 问题 汇 总 ２．１ 护理文 书各 楣栏 项 目记 录不全 ，字迹 不工 整 ，书写 错误 时 刮 、涂 、粘贴 ，存在重抄 、格 式不规范 ，漏记 、错记 ，漏写入 院 、出院 、 转入转 出、死 亡时间 。如体温记 录单 ：漏记体重 、血压 及 出入 量或 记录不正确 ，物理降温后 无记 录显示 ，体温 、脉 搏 、呼吸 绘制 不规
《医疗事故处理条 例》中的法定 记录 ，在 医疗 事故 和纠 纷处 理 中 缺 乏对 患者主诉 、症 状或 阳性 体质 观察 的描述 记 录 ，如尿 量 、面
具有重要 的法律 意义 。这不仅说 明规范护理文 书书写的重要 性 ， 色 、意 识 等 ；不 能 客 观 的 反 映 患 者 疾 病 的发 生 、发 展 与 诊 疗 其质量好 坏还反映 了护理人员 的业务水平 ，安全意识和 工作责任 过 程 … 。