医院医疗核心制度医务处制2016年11月第四次修订目录1、门、急诊首诊负责制度 (1)2、危重病人抢救制度 (2)3、手术前讨论制度 (3)4、病历书写制度 (4)5、三级医师查房制度 (7)6、医师值班与交接班制度 (10)7、会诊制度 (11)8、9、病例讨论制度(包括疑难、死亡病例) (14)10、查对制度 (15)11、新医疗、新技术立项制度(技术准入制度) (18)12、手术分级管理制度 (19)13、分级护理制度 (23)14、临床“危急值”报告制度 (26)15、抗菌药物分级管理制度 (28)16、临床用血审核制度 (31)17、手术安全核查制度 (32)18、信息安全管理制度 (34)一、首诊负责制度1、门诊首诊负责制（1) 患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首诊医师。

（2）对非本专业范畴疾病的患者和边缘性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。

（3）首诊医师在接诊非本专业病员后，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

（4）对于边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。

必要时，可请有关科室会诊。

严禁相互推诿。

2、急诊首诊负责制（1)一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊分诊护士通知有关科室医师。

（2）对于非本专业的危重患者，首诊医师应首先实施生命抢救，同时立即通知有关科室医师。

在接诊医师到达后，首诊医师应向其介绍病情及抢救措施。

当接诊医生接手抢救工作后，首诊医生方能离开。

（3）如遇到复杂病例，需要两科或更多科协作抢救，首诊医师也应首先进行必要的抢救，同时向医务处或院总值班报告，请求召集相关科室人员共同完成抢救。

当调集人员到达后，以其中职称最高者为抢救指挥。

二、三级医师查房制度1、科主任行政查房、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。

2、科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。

每周查房时间固定，查房应在上午进行。

住院医师对所管病员每日至少上下午各查房一次，对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员。

3、上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查看过病人。

日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。

对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。

4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。

并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。

5、各级医师查房内容：（1）科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决病房存在的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。

（2）主治医师查房①主治医师对所管病员分组进行系统查房。

②对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。

③对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报，④在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。

⑤对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。

⑥有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。

（3）住院医师查房内容①要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特+殊检查的医嘱。

②住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。

③上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。

④查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。

⑤带好实习生的查房，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。

三、会诊制度为规范医疗程序和确保医疗安全，根据近年来我院临床工作的实际情况，在卫生部医疗核心制度框架内制定六安市立医院会诊制度实施细则，系医疗质量控制方案重要考核指标之一。

一、门诊会诊1、门诊必须执行首诊科室、首诊医师负责制。

对病情复杂，已在门诊接诊连续三次未能确诊或病情较重者，接诊科室经治医师应请相关科室会诊，并在门诊病历中记录主要病情、会诊目的与要求，经治医师应陪同患者前往会诊科室，并与会诊医师进行交流。

2、接受会诊的科室，应热情接待病人，由本科主治以上医师进行会诊，不得叫病人另行挂号。

在会诊或等待会诊过程中，病人的病情观察、治疗处置等应由原经治科室负责。

3、会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名。

经过会诊，对病情诊断如有争议，应汇报门诊部、医务处。

二、急诊会诊1、对本科难以处理、需要其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由住院总以上医师提出急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。

2、申请急会诊应准确把握指征；会诊医师应在10分钟内到达；紧急抢救需电话联系，参加抢救的医师力争在5分钟之内到达。

3、会诊医师如处理困难，应及时报告上级医师。

急会诊后，申请会诊医师应向上级医师汇报诊断及处理意见。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

4、会诊时，申请会诊医师必须在场，配合会诊抢救工作。

三、科内讨论1、科内讨论原则上应每周至少举行一次，全科人员参加。

2、主要对本科的疑难病例、危重病例、中等以上手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。

3、入院3天不能确诊病例需提交治疗组或科内讨论、入院5天不能确诊病例需提交科内组织全科讨论。

4、会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

四、科间会诊1、凡遇到疑难、复杂或涉及多科疾病的病例需要其他科室协助诊疗均应及时申请会诊。

2、请求会诊的科室，会诊前应经本科主治以上的医师同意，会诊单上应有初步诊断、简要病情介绍、会诊目的要求，并有住院总医师或本治疗组主治医师以上签名或盖章方可送出。

3、同时做好会诊前的准备，完成病历记录及必要的检查。

会诊时经治医师应陪同，共同商讨诊断和治疗意见。

4、应邀会诊的科室，应在接到会诊单后的48小时内派出主治以上的会诊医师，会诊医师应本着对病人高度负责的精神和实事求是的态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录在会诊单上，需随访的病人应及时随访。

5、如遇疑难、复杂病例应及时主动逐级汇报，并与上级医师一起会诊病人。

五、全院会诊1、病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、入院7天不能确诊病例、某些特殊患者（外宾、华侨、港、澳、台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人）等应进行全院会诊。

2、全院会诊由科主任提出，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处。

3、会诊时由申请会诊科室主任主持召开，相关专业业务院长和医务处派人参加，业务院长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

六、专家外出会诊参照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》四、分级护理制度1、患者入院，每天测体温、脉搏、呼吸2次（8am,4pm）连测3天；体温异常者（37.5℃＜T＜38.4℃）每日测4次至正常；体温在38.5℃以上及危重患者，每隔4小时测1次至正常；住院患者每天下午测体温、脉搏、呼吸各1次，并询问大小便次数。

新入院患者测血压及体重1次（七岁以下患儿酌情免测血压）。

其他按常规和医嘱执行。

2、患者入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记（一览表、床头卡）。

分级护理，是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。

在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。

医生根据患者病情决定护理等级以医嘱形式下达。

级别分为特级护理、一、二、三级护理，并做出标记（病危为黑色，一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理可不标记）。

3、特级护理病情依据：（1）病情危重，随时需要抢救的患者，如监护室的患者。

（2）各种复杂大手术或新开展的大手术，如脏器移植。

（3）各种严重外伤，如大面积烧伤。

护理要求：（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

（2）制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意保持水电解质平衡。

（3）细致地做好各项基础护理，预防并发症，确保患者安全。

4、一级护理病情依据：（1）病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。

（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱。

（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等患者，以及早产婴。

护理要求：（1）严格卧床休息，解决生活上的需要。

（2）注意思想情绪上的变化，做好思想工作及周密细致和的护理。

（3）严密观察病情，视病情每15~30分钟巡视患者1次。

按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，以及做好各项护理并记录。

（4）加强基础护理，防止发生合并症。

保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止医院内感染。

（5）加强营养，鼓励患者进食。

5、二级护理病情依据：（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，骨牵引，打石膏卧床等生活不能自理者。

（2）年老体弱或慢性病不宜多活动者。

（3）一般手术后或轻型先兆子痫等。

护理要求：（1）卧床休息，根据患者情况可在床上坐起。

（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1~2小时巡视患者1次。

（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并症等。

（4）给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

6、三级护理病情依据：（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段的患者、正常孕妇等。

（2）各种疾病术后恢复或即将出院的患者。