1.右侧小脑、右侧海马、 右枕叶及右侧基底节、
1.右侧小脑、右侧海马、 右枕叶及右侧基底节、
1.右侧小脑、右侧海马、右 枕叶及右侧基底节、丘脑
丘脑多发脑梗塞
丘脑多发脑梗塞（亚急 多发脑梗塞（亚急性期）
2.右基底节、放射冠区 性期），对比前片
2.右基底节、放射冠区多发
多发腔隙性脑梗塞
2.右基底节、放射冠区 腔隙性脑梗塞
9:30，乳酸偏高报危急值，不能经口进食
P班-N班，开始发热，最高38℃，复查颅脑CT提示中线稍向左移
GCS评分3/2/6，头痛（N）评分2分，言语模糊，较前加重，痰液较前 增多
出现低血糖，GCS评分3/4/6
GCS评分3/4/6，右眼睑下垂，无头痛，痰液减少，左侧肢体肌力2+/1 级，24小时尿量达5100ml
制定出院计划
发热期
BP:130~150/73 ~90mmHg
6500 6000 5500 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000
500 0
10/8-17/8未关注患者入量 18/8-20/8出入量严重不平衡
24h出量（ml） 24h入量（ml）
8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18 8.19 8.20 8.21 8.22 8.23 8.24 8.25 8.26
8.10.16:00,CT
8.17.2:00,CT
8.17.20:00,CT
8.26.14:00,CT 8.13.16:00MRI
08-19 08:00
1.考虑右侧小脑、右侧海马、右枕叶及右侧基底节、丘脑多发脑梗塞（亚急性期），对比前片，大致同前 2.颅脑血管+颈部血管CT增强扫描+三维重建提示：
健康 ⑴颅内压增高；⑵潜在并发症：脑疝；⑶脑组织灌注不足 问题
时间
依据
护理目标
护理措施
护理评价
8.10 ~
8.11
1.GCS（E/V/M）评 分11分（3/2/6），
双眼向右侧凝视，
双瞳孔不等大，左
侧直径约1mm， 对光反射迟钝，右
侧直径约3mm,对 光反射灵敏，左侧
肢体肌力0级 2.颅脑CT提示中线结 构轻微左移
大脑后动脉
椎-基底动脉系统（后循环）
★累及部位：小脑、脑 干、中脑、丘脑、枕叶， 部分颞叶
★症状与体征：眩晕、 眼球运动异常、瞳孔异 常、复视、构音障碍、 吞咽困难、共济失调、 浅感觉障碍、偏瘫等； 闭锁综合征，基底动脉 尖综合征等
★流行病学：诊断难、 治疗效果欠佳、预后差、 死亡率高，及时有效的 治疗尤为关键
瑞舒伐他汀钙片
二甲双胍肠溶胶囊、瑞格列奈分散片、优思灵R 泮托拉唑钠、兰索拉唑肠溶片、蒙脱石散、黄连素
注射用头孢地嗪钠，注射用哌拉西林钠舒巴坦钠，羧甲司坦口服溶液，氨溴索，阿莫西林
氯化钾，浓氯化钠
洛索洛芬纳、双氯芬酸钠肠溶片、消炎止痛膏
氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）
160
155
150
145
140
135
GCS评分3/4/6，右眼睑下垂，双眼向右凝视，头痛（N）评分2分，左 侧肢体肌力2+/1级，急查颅脑CT结果提示中线左移明显（9.5mm）， 需警惕形成脑疝
GCS评分3/5/6，左侧肢体肌力2+/2级，行颅脑血管+颈部血管CT增强 扫描提示双侧椎动脉、左侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉多发中重度狭 窄，中线结构稍向左移位约5mm，尿量6100ml，入量4100ml
02
个案汇报
基本资料 入院主诉 入院诊断
现病史
既往史 家族史住院号：988131 入院日期：2019-08-10
左侧肢体无力5小时余
1.脑梗死2.癫痫3.高血压2级很高危4.2型糖尿病5.2型糖尿病性酮症酸中毒？6.混合性高脂血症
患者于入院5小时余前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，活动不灵，左手持物不稳，行走拖步并伴有 言语不清，遂到南海区第八人民医院就诊，头颅CT：右侧基底节、右外囊区腔隙性脑梗塞，考虑为“脑 梗死”并在溶栓时间窗内，转送到我院，我院急诊科，予以尿激酶100万u静脉溶栓治疗，溶栓时患者出 现全身抽搐，予以地西泮静脉推注并复查头颅CT，收入我科做进一步治疗。 有高血压病5年，一直服药治疗
9.1 -
9.4
恢复期
出院准备 阶段
症状与体征
处置
GCS评分3/5/6，右眼睑下垂，双眼轻度向右凝视，明显减轻， 左
侧肢体肌力2+/2级
脱水方案改为甘露醇Q12h
急抽血结果提示血钠氯偏低（电解质紊乱）
予药物+饮食调节对症处理
GCS评分4/5/6，左侧肢体肌力2+/2级，间有头痛（N）评分1分 脱水方案改为甘油果糖Qd
改脱水方案为甘露醇Q12h（脱水减量）
改脱水方案为：甘露醇Q8h+甘油果糖Q12h+白蛋白10g （加强脱水）
按照原治疗方案，严格执行饮水计划，准确记录24出入量
脱水方案改为甘露醇Q12h+甘油果糖Q12h（脱水减量）， 停止使用多功能监护仪及吸氧停止使用抗菌素
时间
8.22
8.26 8.27 8.31
130
125
120 115
均低于正常范围
110
105
100
95
90
85
80
8.10
8.12
8.16
8.19
8.26
8.29
Na+ Cl-
日期
+
K
LAC
WBC
10/8
3.51
3.86↑
12.96↑
12/8
3.38↓
2.28↑
16/8
3.61
19/8
4.06
26/8
3.76
29/8
3.61
结果：1.血K控制在正常范围
否认家族中有遗传性疾病，家人体健
居民医保，平日与妻子同住，有两个女儿，已工作，经济条件尚可，家庭关和睦
生命体征
T：36.5，P：93次/分，R：20次/分，Bp：151/87mmHg
神经系统
循环系统
呼吸系统 消化系统 吞咽功能 皮肤评估
GCS（E/V/M）评分12分（3/3/6），双眼向右侧凝视，双瞳孔不等大，左侧直径约1mm，对光 反射迟钝，右侧直径约3mm,对光反射灵敏。言语欠清晰，左侧鼻唇沟变浅，颈软，左侧肢体肌力 0级，右侧肢体肌力5-级。NIHSS评分：18分
2.低密度脂蛋白偏高 3.血糖偏高，糖化血红蛋白偏高
GLU
21.5↑ 11.39↑ 10.09↑
NGSP
12.7↑
心脏彩超：EF=61%
动态心电图：窦性心率
颈动脉彩超
胸片：双纹理增多
1.右侧小脑、右侧海马、 右枕叶及右侧基底节、 丘脑多发脑梗塞（亚急 性期） 2.右基底节、放射冠区多 发腔隙性脑梗塞 3.中线结构轻微左移
血糖： 3.5~6.1mmol/L
静脉溶栓治疗 抗血小板治疗 改善循环治疗 降颅压治疗
神经保护治疗 强化他汀治疗 控制血糖 保护胃肠道、便秘 肺部感染治疗 水电解质紊乱 止痛 心理干预
尿激酶
氢氯吡格雷片（玻立维）
丁苯酞，川芎嗪，
甘露醇注射液 125mlQ8h+甘油果糖注射液250mlQ12h（8.12-8.14）； 甘露醇注射液 125mlQ12h（8.14-8.16）； 甘露醇注射液 125mlQ8h（8.16-8.17）； 甘露醇注射液 125mlQ8h+甘油果糖注射液250mlQ12h+白蛋白10g（8.17-8.19） 甘露醇注射液 125mlQ12h+甘油果糖注射液250mlQ12h（8.20-8.21） 甘露醇注射液 125mlQ12h（8.22-8.26） 甘油果糖注射液250mlQd（8.27-8.31） 依达拉奉、吡拉西坦甲磺酸二氢麦角碱缓释片、甲钴胺
腹软，无压痛及反跳痛，听诊肠鸣音3-4次/分
吞咽功能筛查及评估不能配合，不能经口进食，留置胃管
Braden评分12分，皮肤高风险，骶尾部容易潮红
营养评估
营养风险筛查评分3分，（身高1.55m，体重：卧床，未测；体型正常）
生活自理能力 BADL:10分（大便：5分，小便：5分）
排泄系统
带入尿管，固定通畅；已自解少量正常大便一次
双侧颈内动脉虹吸部及终末段管腔中度狭窄；左侧椎动脉开口中度狭窄，双侧椎动脉颅内段多发中重度狭窄。 脑动脉硬化，左侧大脑中动脉M1段、双侧大脑后动脉多发中-重度狭窄。 3.中线结构稍向左移位约5mm。
急需解决的问题 长期目标
1、颅内压增高
2、潜在并发症：脑疝 3、脑组织灌注不足 4、内环境紊乱：电解质紊乱、出入量不平衡 5、卒中相关性肺炎 6、血糖控制不稳定 7、吞咽障碍 8、构音障碍 9、营养不足：低于机体需要量 10、躯体活动障碍 11、生活自理能力缺陷 12、皮肤完整性受损的危险 13、有DVT形成的危险 14、焦虑：知识缺乏、担心预后
目录/Contents
01
前言
02
个案汇报
03
总结与体会
01
前言
后循环脑梗死
红色ACA：大脑前动脉； 黄色MCA：大脑中动脉； 绿色PCA：大脑后动脉 蓝色PICA：小脑后下动脉； 紫色AICA：小脑前下动脉； 灰色SCA：小脑上动脉 浅蓝Branchesfrom Vertebral arteries：椎动脉分支 墨绿Branches from Basilar artery：基底动脉分支
GCS评分3/5/6，左侧肢体肌力2+/2级，拔除胃管，洼田饮水试验Ⅴ级, 行V-VST结果提示能经口进食糖浆状及布丁状食物，糖浆状食物一口量 不超过5ml，布丁状食物不超过10ml；无咳嗽，无咳痰