辨少阳病脉证并治少阳病辨证论治Treatment of Shaoyang Disease Based on SyndromeDifferentiation概说Introduction一少阳的生理少阳包括足少阳胆与手少阳三焦。

胆与肝相表里，共主疏泄，参与脾胃的运化，共同完成水谷精微的消化输布。

三焦为水谷与气机升降的通道，并与厥阴心包经相表里。

《难经》“三焦者，水谷之道路，气之所以始也”。

故三焦功能正常，气机得以升降，水道得以通调，于是周身安适，内外俱和。

少阳居半表半里之位，为人体阴阳气机升降出入开阖的枢纽，职司升降和运转，故有“少阳为半表半里”，“少阳为枢”之说。

二少阳病的病理（一）少阳病的成因太阳表邪内传胆火上炎，经脉壅滞少阳本经受邪少阳病即可从太阳转入，也可有本经受邪直接发病。

又因与厥阴相表里，当厥阴阳复，也可转出少阳。

邪在少阳，胆火上炎，所以有口苦，胸满，寒热往来等证。

（二）少阳病的病位——“半表半里”。

（三）少阳病的病性——郁热三少阳与其他脏腑经络的关系少阳居太阳与阳明之间，外邻太阳，内连阳明，所以少阳病大多见于太阳传阳明的过渡阶段，也正是这个缘故，少阳病常可外兼太阳，或内兼阳明。

少阳与厥阴相表里，少阳病容易传入厥阴，反之，厥阴明复，又能转出少阳，因此有“实则少阳，虚则厥阴”之说。

胆与肝一脏一府，肝胆与脾胃关系十分密切，肝胆属木，脾胃属土，脾胃运化，有赖于肝木的疏泻、条达，共同完成消化功能。

四少阳病的治法少阳病不是表病，故禁用汗法；又不是里实证，故禁用下法；也非胸膈实邪，吐法亦禁用。

只宜和解枢机法。

何谓和法：“通过和解或调和的作用以祛除病邪为目的的一种治法。

它不同于汗、吐下三法的专事攻邪，又不同于补法的专事扶正。

”戴北山：“寒热并用之谓和，补泻和剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。

”所以我的理解在某种程度上有“助正达邪”之意。

现在所谓的“和法”包括和解少阳――小柴胡，蒿芩清胆汤，达原汤，调和肝脾――四逆散，逍遥散，痛泻要方调和肠胃――半夏泻心汤少阳病的证治法为和解法，代表方是小柴胡汤。

第一节少阳病辨证纲要Outline of Syndrome Differentiation for Shaoyang Disease 一、辨少阳病提纲Outline of shaoyang disease[原文]*：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

(263)[提要]：少阳病提纲[讨论]：少阳是指足少阳胆经。

胆热上蒸则口苦，胆热伤津则咽干，胆热循经上扰清窍故目眩。

临床上出现这些自觉症状，则知病邪以传入少阳。

因为三者是病邪由表入里，由寒化热的标志，一般把它作为少阳病的审证提纲。

有人认为口苦、咽干、目眩非少阳独有，阳明病也可见到，如（189）“阳明中风，口苦咽干，腹满而微喘……”：（221）“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘……。

”不同意提纲之说。

我们认为，阳明病有它自身的主证，而口苦、咽干、目眩只是可能发生的兼证而已。

阳明病热盛伤津，不仅口苦咽干，更突出舌燥烦渴；太阳为风寒在表，口不苦，咽不干，目不眩。

少阳必见口苦、咽干、目眩三证，而无舌燥烦渴，表明病邪已离太阳之表，未入阳明之里，本条作提纲，还有一定意义的。

柯韵伯：“太阳主表，头项强痛为提纲；阳明主里，胃家实为提纲；少阳居半表半里之位，仲景特揭口苦咽干目眩为提纲；奇而至当也。

盖口、咽、目三者不可谓之表，不可谓之里，是表之入里，里之出表处，所谓半表半里也。

”也有不少医家认为应以小柴胡汤之四大证（往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕）作为少阳病提纲。

若将此二者结合则较全面，统称“少阳七大证”。

[原文]*：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。

(264)[词解]：“中风”：此处当是外邪的总称。

[讨论]：足少阳之脉，起于目锐眦，走于耳中，下胸中，贯膈。

手少阳之脉上耳后，入耳中，出耳前，止于目锐眦，其支者布胸中，络心包，下膈。

少阳经有邪热，故胸中满而烦；壅遏清窍，是以目赤耳聋。

与前条口苦、咽干、目眩同一机制。

这就是所谓“经脉所过，疾病所主”。

由于本证非有实邪阻滞，所以禁用吐、下法。

若误用吐下，则诛伐太过，反至损气耗液，心失所养，而引起心悸，惊惕等变证。

[原文]*：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。

少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。

(265)[讨论]：１脉弦细，弦为木象，细乃邪势未盛，故证属少阳。

太阳――脉浮；脉：阳明――脉大；少阳――脉弦细。

２头痛：少阳经循行于头部两侧。

太阳――后项痛；头阳明――前额痛；痛少阳――两侧痛（颞部疼痛）；厥阴――颠顶痛。

太阳――恶寒发热并见；3 发热：阳明――但热不寒；少阳――往来寒热。

少阳病因邪已离太阳之表，故不可发汗。

误用汗法，助热伤津。

邪传阳明，以致谵语，故曰“此属胃”，是误汗的变证。

至于“胃和则愈，胃不和烦而悸”是进一步说明邪传阳明后的转归。

所谓“胃和则愈”，又寓于二个方面的含义，一指预后胃和则愈。

一是指救治法，当用泄热和胃。

胃不和不仅谵语不止，还可见到烦而悸（烦而躁更宜）。

（264）（265）是少阳三治禁。

因少阳病，邪不在表，且有津伤燥化之机，故禁汗；病不在里，肠中无燥屎结实，所以禁用攻下；虽有胸满而烦，却非胸中痰实，吐法也禁用。

第二节少阳病本证Major Syndromes of Shaoyang Disease一、小柴胡汤证Syndrome suitable for Small Bupleurum Decoction[原文]*：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴者，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

(96)[提要]：本条论述小柴胡汤证的主要症状与治法[讨论]：往来寒热（恶寒发热交替出现，发热时不恶寒，恶寒时不发热）――邪入少阳，正邪相争的特有热型。

胸胁苦满——两胁为少阳经循行之处，邪热壅于少阳经脉，经气不畅，故见胸胁部胀满不舒。

主证：默默不欲饮食——胆火内郁，情志不畅则神情默默；木郁则土滞，所以胃纳呆滞不欲饮食。

心烦喜呕——胆火犯胃，胃气上逆则心烦喜呕，（胆火扰心则心烦，犯胃则呕）所谓喜呕有呕而方舒之义，因呕而水火两舒，故喜呕之也。

以上四个症状，是小柴胡汤的主要适应证，因此称为“柴胡四大证”。

或有证：胸中烦而不呕――邪热聚于胸中渴――胆火内郁，损伤津液腹中痛――木邪悔土，脾气不舒胁下痞满――少阳经气不利，有型之邪阻滞心下悸，小便不利――三焦水道不利，水饮内停（凌心则心悸；内停膀胱则小便不利）不渴，身有微热――里和而表证未解咳――肺气不利（水饮犯肺，或木火刑金）以上诸症，非小柴胡汤的必具证候，故称为“或有证”。

因这些证候与少阳有关，所以用小柴胡汤统治。

病机：邪郁少阳，枢机不利治法：和解枢机，助正达邪方药：小柴胡汤柴胡，黄芩――清热透郁（一清一透）半夏，生姜――和胃降逆人参，甘草，大枣――补益中气，助正达邪方后加减１．胸中烦而不呕者（热在胸膈，胃气不逆）：去人参之补，半夏之降，加瓜蒌实清热除烦；２．若渴（木火内郁，气津筋两伤）：去半夏之燥，加瓜蒌根生津止渴，重用人参补益气阴；３．若腹中痛（木邪悔土）：去黄芩以免苦寒伤中，加芍药制肝益脾，缓急止痛；４．若胁下痞硬：去大枣之壅补，加牡蛎软坚散结。

王好古云：“牡蛎以柴胡引之，能去胁下痞也。

”；５．若心下悸，小便不利（三焦不畅，水邪内停）：去黄芩之苦寒，加茯苓淡渗利水；６．若不渴，外有微热者（病未入里，兼表未解）：去人参之壅补，而加桂枝以解外；７．若咳者（肺寒而气逆）加五味子，干姜温肺止咳，去参枣之补，生姜之散。

[原文]：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博，结于胁下。

正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。

脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。

服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

(97)[词解]：血弱气尽：气血不足，正气衰弱的意思。

[提要]：补叙少阳病的病机，和服柴胡汤的转机[讨论]：本条可视为上条的注脚，进一步解释小柴胡汤证的病机与转归。

１．提出病因：血弱气尽，腠理开，邪气因入。

尤在泾注“血弱气尽，腠理开，谓亡血新产劳力之人，气血不足，腠理疏豁，而邪气乘之也。

”血弱气尽，即气血不足，其原因如尤氏所言，有因亡血，有因新产，或是劳伤耗气，而致气血不足。

由于气血不足，腠理不固，邪气则趁虚而入。

２．阐述证候的机理：（邪气）与正气相搏，结于胁下――少阳经气不舒故胸胁苦满。

正邪分争，时有胜负。

正胜则热，邪盛则寒――往来寒热，休作有时。

胆火内郁，木郁土滞――默默不欲饮食。

脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也――肝胆相连，脾胃相关。

肝木乘脾则腹痛，胆热犯胃则呕逆。

“高”与“下”指部位而言。

因胆的部位较高，胆经受邪，所以说邪高，腹痛的部位较胆为下，所以说痛下。

尤在泾曰：“邪高谓病所从来处，痛下谓病所结处”。

既是此义。

３．治疗上用小柴胡汤和解少阳。

４．转属阳明的证治：服了小柴胡汤后，少阳病解，而反见口渴者，是病传阳明的症候。

因未明确是阳明何证，应根据具体脉证，依照阳明的治法进行治疗。

即所谓“以法治之”。

[原文]：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。

(266)[提要]：太阳转入少阳的证治[讨论]：太阳病不解，病邪由表入里，由寒化热，出现胁下硬满，干呕不能食，往来寒热等典型少阳症候，表明邪已从太阳转入少阳，治宜小柴胡汤和解少阳。

本条所述脉象，似于少阳不符，主要有二种看法。

一种认为应结合问诊，若经吐下，则正伤邪陷，脉见沉紧，为邪已入阴，不可用小柴胡汤；若未经吐下，里未伤，邪未陷，少阳主证悉具，当舍脉从证，与小柴胡汤和解。

如尤在泾“尚未吐下，不经药坏者，脉呈沉紧，可与小柴胡汤以和之，以证见少阳，舍脉从证也。

”。

二是认为脉沉紧是浮紧相对而言，如徐灵胎：“少阳已渐入里，故不浮而沉，紧则弦之甚者，亦少阳本脉。

”意谓太阳病，脉浮紧，病入少阳，脉必不浮，与之相对，故曰沉，弦脉之甚者，类似紧，故合称沉紧。

以上二种看法均可供参考。

[原文]*：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。

凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

(101) [提要]：辨柴胡汤的使用法及后服柴胡汤的机转。

[讨论]：1 柴胡汤的审证方法：无论伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必具悉，然而这“一证”是什么？注家说法不一，而征之临床，“但见一证”是否能确定为柴胡证？颇有必要进一步研究。

对于“一证”的不同理解，大体有以下：２．只口苦、咽干、目眩――如程郊倩等３．“七大症之―”——如４．只往来寒热――如恽铁僬等对“一证”应当全面领会，不可机械看待。