病情观察内容（五）
意识障碍分类（一）
嗜睡（somnolence）：早期；睡眠 延长、正确交谈。
意识模糊（confusion）：注意力不 集中， 理解力及定向力障碍。
昏睡（stupor）：深睡，难于唤醒。
昏迷（coma）：意识丧失。
病情观察内容（九）
生命体征
体温 脉搏 呼吸 血压
病情观察内容（十）
意
识
清楚
昏迷
嗜睡
去大脑皮质综合征
意识模糊 无动性缄默
昏睡
闭锁综合征
病情观察内容（三）
意识
意识定义：人对周围环境及自
身状态的识别和觉察能力。
意识障碍定义：机体对环境
和自身的知觉发生障碍或人们 赖以感知环境的那些精神活动 发生了障碍。
判断方法：通过交谈、接触，来观 察；通过针刺皮肤、压迫眶上缘及 捏挤肌肉，来确定意识障碍。
皮肤 皮肤颜色、弹性、受压情况、 定时翻身，及时减压。
小便 观察有无尿频、尿急、尿痛、 尿液颜色、性状
大便 性状、颜色，如黑便提示消化 道出血
病情观察内容（二十二）
各种管路及引流液
管道：是否脱出、打折、堵塞、 管路：是否通畅
尿液 有无絮状物、是否澄清、颜色性状
胃液 颜色、性状
脑脊液 是否清亮、有无血性物
异常：直径小于2mm为瞳孔缩小， 直径大于5mm为瞳孔扩大。
观察要点：是否等大等圆，直径多少， 灵敏还是迟钝。
病情观察内容（十八）
言语
感觉性失语：不能理解别人的 意思，但可以发出声音。
运动性失语：明白护士的语言， 通过动作进行交流。
完全性失语：所有语言功能均有 明显障碍。
病情观察内容（十九）
运动功能
昏迷
coma
脑脊液
cerebrospinal fluid
颅内高压症 intracranial hypertension
颅内低压症 intracranial hypotension
脑疝
brain herniation
病情观察目的（一）
病情观察原因
发生脑血管意外多 病情复杂 变化较大 高死亡率（国内第二位，北京第一位） 高致残率 低龄患病 完全依赖护理人员
颅内高压症（十三六）
护理措施
密切观察病情变化
意识状态-意识状态分级 格拉斯哥昏迷分级（G、C、S计分）
瞳孔的观察
是否等大等圆，直径，对光反射 排除药物影响
生命体征的变化
颅高压症状
肢体活动及癫痫发作
颅内高压症（十七）
格拉斯哥昏迷分级（G．C．S．计分）
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
颅内低压症（二）
颅内低压症（二）
腰穿规范 止痛、镇静药物 脑垂体后叶素、地塞米松 其他:封闭 对以常规治疗无效者静点5%GNS
加肌注脑垂体后叶素
脑疝（一）
脑疝
定义
各种原因引起的颅内压增高， 造成脑组织移位并挤入阻力较小 的硬脑膜间隙或枕骨大孔，压迫 脑干、颅神经、血管，阻塞脑脊 液循环，而产生一系列紧急症状。
密切观察病情变化 避免情绪激动 避免躁动不安 防止排便用力
病情观察内容（十四）
脉搏的变化
脉搏增快：脑疝晚期 脉搏减慢：颅内压增高
血压的变化
血压增高：高血压性脑出血 血压下降：脑干受损、药物
病情观察内容（十五）
呼吸的变化（一）
昏迷晚期：呼吸节律不整 延髓病损：叹息样呼吸 脑出血：鼾声呼吸 格林-巴利综合征：呼吸表浅无力
颅内高压症（五）
颅内压升高的相关因素
主要靠脑脊液的吸收和分泌调节
小儿颅缝未闭及老年脑萎缩，使代 偿能力增加
与病变部位与脑水肿程度相关
颅内高压症（六）
病
因
脑水肿：损伤、炎症、缺血缺氧、中毒
内容增加 脑脊液的分泌，吸收失衡或循环障碍
脑血流量增加，二氧化碳分压增高，脑 血管扩张
占位－血肿，肿瘤，脓肿
容积缩小 畸形－狭颅，颅底凹陷症
言语反应
回答正确 5
回答错误 4
含混不清 3
唯有声叹 2
无反应
1
运动反应
遵命动作 6
定位动作 5
肢体回缩 4
肢体屈曲 3
肢体过伸 2
无反应
1
强调：8分以下为昏迷，最低分为三分而非0分。
颅内低压症（一）
颅内低压症（一）
定义：低于80mmH2O 病因：脑脊液的容量减少 临床表现：低颅压性头痛、恶心 吐 处理： 卧床休息，头低足高位 补水:大量饮水，NS 静点NS
体
温
体温增高：感染、体温调节 中枢受损（中枢性高热)
体温不升或下降
低热：吸收热（7~14天）
病情观察内容（十一）
中枢性高热
特点 持续高热(39°C)，无寒战 四肢不发热不出汗 昏迷或深昏迷
病情观察内容（十二）
中枢性高热
措施
物理降温 人工冬眠
病情观察内容（十三）
吸收热
定义：由血液吸收引起的发热 特点：T在38C左右 护理：防止再出血
神经系统病情观察
教学目标
病情观察目的
病情观察内容（意识、生命体征、 运动） 病情观察方法 体会 颅内高压症和颅内低压症 脑疝
瞳孔散大 瞳孔缩小 意识
pupil dilated pupil contracted consciousness
嗜睡 昏睡
somnolence stupor
意识模糊 confusion
病情观察内容（二十三）
小结
意识障碍定义及判断方法 意识障碍前四种分类（嗜睡、
昏睡、昏迷）的表现 生命体征的观察 中枢性高热的特点 预防再出血的措施 脑出血：鼾声呼吸
病情观察方法（一）
巡
视
特级护理：15~30min巡视一次
一级护理：30min~1h
二级护理：1h~2h
病情观察方及时观察意识、瞳孔、皮肤 及二便 分析问题 联系学过的知识综合分析 解决问题 一般问题，自己解决； 医疗问题，通知医生处理
骨折－大片凹陷性骨折
颅内高压症（七）
临床表现（一）
头痛：1、晨晚多见 2、额颞多发
3、诱发加重：咳嗽，打喷嚏，用力， 弯腰，低头，激动
呕吐：喷射状，头痛时出现，呕吐后缓 解，多发于进食后，病人常因此拒食
视神经乳头水肿
最客观的重要体征 ，眼底检查，火 焰状出血
颅内高压症（八）
临床表现（二）
意识障碍、瞳孔的变化
通常CSF皆朝着一个 方向流动.
脑脊液循环途径
颅内高压症（四）
定
义
由多种原因造成颅内容物的总容量增 加或由先天畸形造成颅腔容积狭小时， 颅内压力增高并超出其代偿范围而出现 的一种常见的神经系统综合征，又成为 颅内压增高。
成人颅内压>200mmH2o时称为颅内压 增高。
临床综合征、二种病因，三大病症
病情观察内容（四）
意识障碍分类
嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 去大脑皮质综合征 无动性缄默 闭锁综合征
病情观察内容（六）
意识状态分级
意识状态
清醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷
配合 大小便 语言刺激 痛刺激 生理
检查 自理
反应
反应
反应
+
+
+
+
+
+
+-
-
-
-
-
-
-
+- +- +
- +-- +
- - +-
-
病情观察方法（三）
体
会
护士应热爱工作 有同情心、责任心、以患者为中心 具备基本的神经疾病知识，清楚疾
病病因、临床表现、相关药物的药 理作用和副作用 利用各种机会观察患者
颅内高压症（一）
颅内压－颅腔内容物对颅腔壁所产 生的压力
正常值：成人80-180mmH2O儿童 50-
100 mmH2O
给氧：改善脑缺血提高氧分压，使脑血 管收缩，降低脑血流量
饮食：限制液体及盐的摄入量
补液：成人每日1500-2000ml，保持尿量 不少于600ml，根据病情记录每天液体 出入量
颅内高压症（十三）
处理原则（三）
维持营养－－鼻饲饮食 肢体活动障碍的护理 症状护理 •头痛－采用高渗性利尿剂（甘露醇）；禁用吗 啡；避免诱发因素 •呕吐－头偏向一侧防止误吸 •便秘－轻泻剂，小剂量低压灌肠，人工取便
禁高压灌肠及用力排便 •大小便失禁－保持局部皮肤的清洁干燥 •癫痫发作
颅内高压症（十四）
应用甘露醇注意事项
15~30分钟内快速输入 观察尿液的颜色和尿量的
变化，防止肾脏损害
颅内高压症（十五）
处理原则（四）
脱水治疗－减轻脑水肿 类固醇激素治疗－改善毛细血管通透性，减轻 脑水肿 过度换气－增加氧分压，使脑血管收缩减少血 流量 冬眠疗法－降低脑代谢率及耗氧量，减少水肿 发生 脑室引流 控制液体入量防止快速输入
颅 腔：半封闭，容积固定 内容物：脑组织
脑脊液
脑血流量（血液）
颅内高压症（二）
CSF的功能
缓冲
保护
运输代谢产物
调节颅内压
颅内高压症（三）
CSF在侧脑室脉络丛 生成后,在脑室和蛛网 膜下腔进行循环:
侧脑室→室间孔→第 三脑室→中脑导水管 →第四脑室→外侧孔 和正中孔→脑与脊髓 蛛网膜下腔→大脑蛛 网膜颗粒→上矢状窦.
注意：有明显颅内压增高者禁做腰穿 诊断要点：三主症＋辅助检查
颅内高压症（十一）
处理原则（一）
降低颅内压－－－去除病因＋对症处理 一、对症处理
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物和 呕吐物