4
附墙架
附墙架采用非配套标准产品是否进行设计计 算
附墙架与建筑结构连接方式、角度是否符合 产品说明书要求
附墙架间距、最高附着点以上导轨架的自由 高度是否符合产品说明书要求
5
钢丝绳、 滑轮与 对重
钢丝绳磨损、变形、锈蚀是否符合规定要求
钢丝绳的规格、固定是否符合产品说明 书及规范要求
滑轮钢丝绳防脱装置是否符合规范要求
备注
1
施工升降机安装拆卸单位具有相应的资质证书（等级）、
安全生产许可证
符合不符合
2
施工升降机安装拆卸工程按照规定编制和审批安全专项 施工方案并实施
落实未落实
3
施工升降机基础设置在地下室顶板或楼面结构上，是否对
其支承结构进行承载力验算，是否编制基础专项方案，并 按照相关规定执行
落实未落实
4
安装、使用作业人员安全技术交底资料齐全
电缆导向架设置是否符合规范要求
施工升降机在防雷保护范围以外是否设 置避雷装置
施工升降机电缆线与脚手架之间是否岀 现缠绕、擦挂情况
9
通信装置
是否安装楼层呼叫器
楼层呼叫器信号清晰情况
10
其他
结论
监理单位人员（签字）：使用单位人员（签字）：维保单位人员（签字）
落实未落实
5
安装、基础、附着、加ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ验收资料齐全
落实未落实
6
产权备案、告知、使用登记、检测报告等齐全有效
符合不符合
7
租赁、拆装合同，安全管理协议等签字盖章齐全
符合不符合
8
施工升降机运行安全检查、整改记录齐全
齐全不齐全
9
施工升降机按规定进行维护保养，并留有记录
有无
10
实行多班作业时是否按规定填写交接班记录
吊笼门机电连锁装置灵敏情况
吊笼顶窗电气安全开关灵敏情况
极限开关与上、下限位开关是否共用一 个触发元件
3
防护措施
地面防护围栏设置是否符合规范要求
地面防护围栏门连锁保护装置灵敏情况
岀入口防护棚设置是否符合规范要求
停层平台搭设是否符合规范要求
层门是否符合规范要求
层门是否达到定型化
提升笼和驾驶室底板是否锈蚀、是否牢 固
6
导轨架
导轨架垂直度是否符合规范要求
标准节质量是否符合产品说明书及规范要求
对重导轨是否符合规范要求
标准节连接螺栓使用是否符合产品说明书及 规范要求
7
基础
基础制作、验收是否符合基础专项方案、产 品说明书及规范要求
基础是否设置排水措施
8
电气安全
施工升降机与架空线路距离是否符合规范要
求
防护措施是否符合规范要求
施工升降机月检表
工程名称
备案登记编号
工程地址
设备规格型号
设备所在部位
设备生产单位
产权单位
出厂编号
使用单位
岀厂日期
安装单位
维保单位
维保人员
维保单位特种 证件编号
安装日期
最近维修
保养时间
检测报告编号
检测报告时间 及有效期
使用登记证编号
使用登记证
时间
操作工（指挥工） 姓名及证件编号
资料检查
序号
检查内容
检查结果
有无
实体检查
序号
检查项目
检查内容
检查结果
备注
1
安全装置
起重量限制器、重量限制器灵敏情况
渐进式防坠安全器、防坠安全器灵敏情况
防坠安全器是否在有效标定期限范围内
急停开关是否符合规范要求
SC型施工升降机是否安装安全钩
2
限位装置
极限开关灵敏情况
上限位开关灵敏情况
下限位开关灵敏情况
极限开关与上限位开关的安全越程是否符合 规范要求