肝硬化掌握要点肝硬化的概念、病因肝硬化的临床表现（失代偿）肝硬化的诊断标准肝硬化的治疗（一般处理、腹水）概况（1）一种或几种病因长期或反复作用引起的慢性进行性肝病的后期阶段。

病理—肝细胞变性坏死、结缔组织增生及纤维化，假小叶形成、肝细胞结节性再生、肝逐渐变形、变硬。

临床—多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、感染等并发症。

病因：酒精性、病毒感染、其他原因肝脏纤维化腹水、门脉高压（出血）、肝性脑病、肝癌。

病毒性肝炎1、主要为乙型及丙型病毒性肝炎，甲型、戊型病毒性肝炎一般不发展为肝硬化。

2、肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。

3、从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。

慢性酒精中毒长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。

80g, 4年－－－肝纤维化80g, 10年－－－肝硬化胆汁淤积肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在，可导致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而继而形成肝硬化（继发性）。

与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。

循环障碍慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd –Chiari 综合症），可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性。

药物及化学毒物许多药物和化学毒物可损害肝脏。

如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）肝硬化。

代谢性疾病由遗传性和代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。

营养障碍长期营养不良，特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂质因子如胆碱等缺乏时，能引起肝细胞坏死、脂肪肝，直至发展为营养不良性肝硬化。

免疫紊乱自身免疫性肝炎(AIH)原发性胆汁性肝硬化(PBC) 肝硬化原发性硬化性胆管炎(PSC)自身免疫性胆管炎（AIC）血吸虫病血吸虫卵随血流进入肝脏后主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激，导致肝脏纤维化和门脉高压。

以肝脏左叶受累较重，肝表面有较大的结节。

原因不明发病原因一时难以肯定，称为隐原性肝硬化可能(1)与隐匿型肝炎有关; (2)与非酒精性脂肪肝有关；(3)其它未知因素发病机制干细胞坏死及再生，肝纤维化形成，肝再生结节出现，假小叶形成，血管床缩小、扭曲、被挤压，肝逐渐变形、变硬而致肝硬化。

肝硬变的病变特点各种原因引起肝肝细胞再生、假小叶形成细胞变性、坏死纤维组织增生肝硬变病理大体形态：肝脏逐渐变形、变硬变小、包膜增厚、结节出现而致肝硬化。

病理分型1．小结节性：结节的直径＜1.0cm，大小均匀，纤维间隔较窄，结节中可有门脉管道。

酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因2．大结节性：结节直径>1.0cm，大者直径可达5.0cm，结节由纤维隔分开，其中可含正常肝小叶。

多见于肝炎后肝硬化、血色病和Wilson’s病。

3．混合性：大小结节均有，兼有大、小结节两型的病理特点，临床上绝大多数肝硬化均为此型。

4．不完全分隔型血吸虫性肝纤维化：肝小叶由纤维围成结节，纤维间隔可向小叶延伸，但分隔小叶不完全，再生结节不明显。

窦前性：血吸虫病、胆汁性肝硬化、门脉或脾静脉病变窦性：病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、细胞毒性药物：如硫唑嘌呤等窦后性：肝小静脉闭塞病、肝静脉、下腔静脉栓塞或畸形、心血管：缩窄性心包炎、严重右心功能不全等病理其它器官改变：脾：脾脏肿大，脾髓增殖胃：胃粘膜充血、水肿、糜烂肺：肝肺综合征睾丸：萎缩卵巢：退行性变临床表现代偿期：症状较轻，缺乏特异性。

可有乏力、纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等，查体见一般情况较好，肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬。

脾脏轻度或中度肿大。

肝功能正常或轻度异常。

失代偿期：一、肝功能损害表现：1.全身症状：消瘦、乏力、皮糙、面灰黯及低热等。

2.消化道症状：纳差、恶心、腹胀及腹泻。

3.出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、胃肠出血等，经量多，尿血，不同程度的贫血。

4.内分泌系统失调：蜘蛛痣、肝掌、皮肤颜面色素沉着、男性乳房发育、睾丸萎缩及女性月经失调。

少尿和浮肿，低血糖。

门静脉高压症：根据门静脉血流梗阻发生的部位，一般可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。

肝内型最常见，常由各种原因所致肝硬化引起。

肝前型门静脉高压症的常见原因是肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫。

肝后型门静脉高压症的常见原因有Budd－Chiari综合征、缩窄性心包炎及严重右心衰等。

肝内型又可分为窦前型、窦后及肝窦型。

窦前型门静脉高压症的最常见原因是血吸虫性肝纤维化。

在我国，肝炎后性肝硬化是引起窦后及肝窦型门静脉高压症最常见的原因，其次有酒精性和胆汁性肝硬化；自然病程：没有静脉曲张的患者以每年8％的速度发展为静脉曲张，曲张静脉一旦形成就会由小变大，较小直径的曲张静脉以每年8％的速度发展为较大直径的曲张静脉，大的曲张静脉最终出现破裂出血。

40～50％的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止，肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20％。

未治疗的患者后期再出血率约为60％，大部分发生在首次出血后的1～2 年内。

预测曲张静脉破裂出血的危险指标：曲张静脉的大小、内镜见红色征、肝功能损伤程度（用Child- Pugh分级)、肝静脉压力梯度（HVPG）急性出血死亡的相关因素：不能控制出血、早期再出血、基础肝病严重程度、感染及其他系统性疾病门脉高压临床表现失代偿期：1.脾大，脾周围炎时隐痛或胀痛。

晚期脾亢，三系少。

2. 侧枝循环建立，食管静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张。

3.腹水，形成原因：门脉压力高、低蛋白血症、肝淋巴循环障碍、继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多、有效循环血量减少、失代偿期患者75% 以上有腹水。

4. 门脉高压胃肠病5. 胸水，肝硬化时胸水的形成：腹水通过膈淋巴管、或经瓣性开口进入胸腔。

并发症：上消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征、肝肺综合征、原发性肝癌、电解质及酸碱平衡紊乱。

1.上消化道出血：特点：为本病最常见的并发症，多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有血便，易出现休克及诱发肝性脑病，许多患者过去有消化道出血史。

原因：食管胃底静脉曲张破裂，并发急性胃粘膜病变或消化性溃疡2.肝性脑病：见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症。

是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。

临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。

3.继发感染：肝硬化患者抵抗力低下，肝脏枯否氏细胞功能减退，加之肠道瘀血，细菌易透过肠壁进入腹腔，或进入门脉、经侧支直接进入体循环。

自发性细菌性腹膜炎(SBP)、肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。

4.肝肾综合征：特点：自发性少尿或无尿，稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症，患者肾脏缺乏器质性改变。

原因：自发性细菌性腹膜炎、大量的腹水、上消化道出血、休克、和强烈利尿、内毒素血症水、钠代谢紊乱等。

5.肝肺综合征：并发有低氧血症的肝硬化患者。

特点：进展期肝病、肺内血管扩展、低氧血症(PaO2<70mmHg)。

15%~45%的肝硬化患者合并低氧血症，4%~29% （平均20%）的晚期肝病患者存在HPS，不进行肝移植的死亡率为41%。

临床三联征：存在进展性肝脏疾病;肺内血管扩张；动脉血氧合功能障碍，在室内常氧条件下，(A-a)DO2 增大（＞20mmHg）,PaO2降低（＜70mmHg）。

诊断标准：慢性肝脏疾病，动脉血氧分压＜70mmHg，或（A-a）DO2＞20mmHg，经影像学证实有肺内血管扩张。

6.原发性肝癌：相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。

当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、腹水转变为血性等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。

7.电解质和酸碱平衡紊乱：肝硬化患者在腹水出现以前已有电解质紊乱，出现腹水和其他并发症后，电解质紊乱更加严重。

常见者为低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。

实验室及特殊检查一、实验室检查：1．血常规贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。

2．尿常现胆红素、蛋白、管型。

3．肝功能失代偿期，血清胆红素、凝血酶原时间、白蛋白及白球比例、转氨酶、前胶原III肽（PIIIP ）。

4．免疫功能检查：（l）细胞免疫半数以上T淋巴细胞低于正常，CD3、CD4和CD8细胞均有降低。

（2）体液免疫免疫球蛋白IgG、IgA、IgM增高。

（3）非特异性自身抗体如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒伴抗体等出现。

（4）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。

5．腹水检查：漏出液、并发自发性腹膜炎、并发结核性腹膜炎、癌变腹水、血清腹水白蛋白梯度(SAAG)二、特殊检查：超声检查、钡餐造影、CT、MRI、内镜检查、病理检查、超声内镜、腹腔镜检查、肝穿刺活检、诊断：病史、肝功能损害、门脉高压、肝脏改变、化验或特殊检查、病理特点主要指征：①X或内镜：食管静脉曲张。

②BUS:肝回声明显增强、不均、光点粗大；或表面欠光滑，凹凸或锯齿状；门脉﹥13mm，脾脉﹥8mm 。

③腹水伴腹壁静脉怒张。

④CT:肝外缘结节状隆起，肝裂扩大尾叶/右叶大于0.05，脾大。

⑤腹腔镜或肝穿活检肝硬化。

次要指征：①化验：肝功异常，或肝纤化指标增高。

②体征：肝面容，蜘蛛痣，肝掌，黄疸，下肢肿，男性乳房发育，肝脾大。

确诊：主要指征除⑤外任何一项结合次要指征鉴别诊断：伴肝大的其他疾病、伴脾大的其他疾病、伴腹水的其他疾病、与肝硬化并发症相似的其他疾病肝功能分级（Child-Pugh）：完整的诊断包括：病因诊断、病理诊断、肝功能诊断、并发症治疗：一、一般治疗：1. 卧床休息: 肝功能损害、黄疽、腹水、出血者。

2. 饮食: 保证各种营养、进食易消化、富含蛋白质、维生素及足够热量和适量脂肪的食物。

戒酒！3. 静脉输液: 摄入不足者，补充热量及营养。

二、药物治疗：（1）维生素（2）护肝药物：肝泰乐、益肝灵（水飞蓟素）、肌苷、易善复、（3）抗肝纤维化的治疗：秋水仙硷、青霉胺三、脾功能亢进的治疗：脾切除术、脾动脉栓塞术四、腹水的治疗：1．限制钠、水的摄入：每日摄入钠盐500～800mg（氯化钠1．2～2．0g）；进水量1000ml左右。

2 ．利尿剂：螺内酯、呋塞米3．放腹水加输注白蛋白4．提高血浆胶体渗透压5．腹水浓缩回输6．腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流法）7 ．经颈静脉肝内门体分流术五、食管、胃静脉曲张破裂出血的治疗1．一般性治疗2．生长抑素及其类似物：生长抑素奥曲肽3．加压素：垂体后叶素、三甘氨酸赖氨酸加压素4．硝酸甘油：与血管加压素共同使用。