特殊情况：
生活
与
学习
目前居住： □家里□祖父母家□外祖父母家 □其它亲友家
其它:
环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静
其它:
每天睡眠 小时； 最短 小时； 最长 小时；
主要休闲活动: 课外学习: Nhomakorabea学习成绩:
其
它
说
明
大柳塔第二小学心理健康基本档案
姓名:性别:出生: 年月 日民族: 籍贯:
班级:班主任: 电话:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症
□小儿麻痹症□肺结核其它:
是否独生子女: □是 □否
家庭
情况
父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作单位：
母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作单位：