主持人
当日完成
(专页）
一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗或抢救经过、出院情况或死亡原因、出院或死亡诊断、出院医嘱、医师签名。
经治医师
主治及以上医师
出院或死亡后24h内
首次病志
(专页）
病历特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划
经治医师值班医师
经治医师
入院后8h内
缺整项扣10分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
交班医师
交班经治医师
交班前
缺整项扣10分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
接班记录
接班医师
接班经治医师
接班后24h内
转科记录
入院日期、转出转入日期与科室、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。
转出科室医师
转出科室经治医师
转科前
（紧急情况除外）
经治医师
主持人
即时录
补记不超过6h
麻醉记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
出手术室前
手术安全核查记录
表格专页
手术者
麻醉者
巡回护士
同左
手术前、术中、术后三次核查，核查签名不全视为缺整项。
植入物
合格证
植入物合格证粘贴至规定处
巡回护士
手术完成前
缺一项扣20分
法定传染病上报
法定传染病上报至院感部门
首诊医师
按法定时间的一半，留足院感上报时间。
常规会诊48h内、急会诊20分钟内到场，会诊后即时记录。
术前小结
目前病情、术前诊断、手术指征、拟施麻醉和手术名称与方式、注意事项、主刀医师术前查房情况。
经治医师
经治医师
手术前
术前讨论记录
二、三、四类手术必有：术前准备、手术指征、手术方案、意外情况及防范措施、讨论意见、主持人总结、记录者与主持人签名。
经治医师
经治医师
死亡后24h内
术后首次病程记录
手术时间、手术麻醉方式、术后诊断、简要经过、术后处理。
手术者或助手
手术者
术后8小时内完成
缺整项扣5分
漏项扣1分/项
不规范扣1分
麻醉术后访视记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
手术后72小时内
疑难病例讨论记录
日期、主持与参加者姓名职称职务、讨论意见与主持人小结。
经治医师
经治医师
主持人
手术前
麻醉术前访视记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
手术前
手术记录（专页）
一般情况、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术经过、术中情况与处理、切除标本情况
一助或手术者
手术者
术后24h内
缺整项扣20分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
抢救记录
病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加医师姓名职称职务。
输血制品同意书
表格，需患方意见与签名。
经治医师
医师
患方
输血前
诊疗操作同意书
如腹穿、胸穿、腰穿、骨穿、放疗、化疗等。需患方意见与签名。
经治医师
操作者
患方
操作前
病危(重)通知书
一式三份，患方、病历、科室各留一份
经治医师
医方
患方
病情危重时
特殊知情告知书
贵重或自费药品、检查、耗材、植入物、拒绝诊疗、自备药品等
转入记录
转入科室医师
转入科室经治医师
转入后24h内
有创操作记录
操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、不良反应、知情同意书，医师签名。
操作医师
操作者
操作后24小时内。
会诊记录（专页）
会诊申请含患者病情、诊疗情况、申请理由目的；
会诊记录含会诊医院科室、时间、病情分析与处理意见。
申请者
会诊者
申请者
会诊者
姓名、职称、职务、补充病史、体征、诊断与鉴别诊断分析、处理意见。
同上
查房者
1、入院后48h内(D型病例12h内)主治医师首次查房。
2、病危每天、病重每三天、其它每五天必须有上级查房。
3、疑难危重病人必须有科主任或副主任医师查房记录。
4、术前要有术者、麻醉师查房记录。
5、术后三天内必须有手术者或主治医师的查房记录。
经治医师
上级医师(必要时)
使用前
缺整项扣10分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
手术清点记录
表格专页
巡回护士器械护士
同左
手术后即时完成
出院记录（专页）
入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。
经治医师
经治医师
出院后24h内
死亡记录（专页）
入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗抢救经过、死亡原因、死亡诊断。
日常病程记录
选择性记录：精神饮食二便起居、症状、体征、辅查、分析、上级医师意见、家属态度意见、诊疗措施、病情变化等。
经治医师
实习医师
试用医师
经治及以上医师
1、新入院与手术后连续3天（除当天）；
1、病危随时记录，最少1天一次；
3、病重2天一次；
4、其它3天一次。
缺一次扣5分
漏项扣1分/项
不规范扣1分
上级医师查房记录
麻醉医师
手术者
患方
手术麻醉前
入院医患谈话记录
初步诊断、病情评估、诊疗计划、风险意外、费用预估，科室及医务人员联系方式、医患双方签名。
经治医师
上级医师
(必要时)
入院后8小时内
出院
告知书
出院诊断、提前出院风险、
出院医嘱、注意事项。医师与科室电话。一式二份。
经治医师
上级医师
(必要时)
出院时办理，交患者一份。
及时书写打印签名
错误或漏项扣1-20分/项
不规范扣1分/项
未打印扣5分
入院记录、再次或多次入院记录（专页）
一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育月经史、家庭史、体格检查、专科情况、辅查、初步诊断、医师签名。
经治医师
实习医师
主治及以上医师
入院后24h内
缺整项扣20分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
24h内入出院(死亡)记录
项目
内容
书写权限
修改签名权限
时限
处罚（分）
授权
委托书
委托人与受托人的基本情况、相互关系、双方签名。
缺关键项视为缺整项。
委托人
受托人
签署知情告知同意书以前。
缺整项扣20分
超时签署扣10分
缺非关键项扣2分
交班记录
入院日期、交接班日期、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、交班或接班医师签名。
新化博翔医院
项目
质控内容
书写权限
修改签名权限
时限
处罚（分）
病历的客观真实性
病历各项
管床医师
上级医师
及时完成
关键字、词错误扣2分/处，其它错误扣1分/处
提前书写扣20分
病历首页
首页各项
经治医师
各级上级医师
出院后24h内完成
缺填或错填1项扣1分
医嘱
长期医嘱、临时医嘱
术前医嘱、术后医嘱
管床医师
各级上级医师
漏报罚50元
迟报罚20元
项目
内容
书写权限
修改签名权限
时限
处罚（分）
手术
同意书
不同方案利弊与选择、术前诊断、手术名称、术中术后并发症与风险、患方意见与签名
经治医师
手术者
患方
手术医嘱下达日
缺整项扣20分
漏项扣2分/项
不规范扣2分
麻醉
同意书
术前诊断、拟施手术和麻醉、高危因素、风险、并发症与意外、患方意见与签名