大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，
经鼻CPAP-肺表面活性物质INSURE
• 治疗RDS的有效方法-死亡率低–并发症少 – BPD发生率低
• 患儿在清醒状态，可以更好的进行观察，护理，喂养 母婴接触（情感交流）
• 成本较低 • 在大部分新生儿病房都能进行
与RDS战斗我们需要早期治疗
...但是我们不知道哪些患儿需要 早期使用表面活性物质
2. DeltaPr.~10253. 流量限制 4. 短I.T.
提供背景通气
经鼻呼吸支持: NCPAP
研究表明，不管是否使用肺表面活性物质， NCPAP / SIPAP与气管插管比较：
新生儿死亡和BPD的发生率下降？ 新生儿死亡或BPD的发生率无差别？
1.不管是否使用肺表面活性物质，NCPAP / SIPAP与气 管插管比较，死亡或BPD的发生率无差别 2. NCPAP / SIPAP的拔管失败率高
<1.9 High risk
Early surfactant
10分钟出结果
RDS的最佳临床治疗 2014
• 产前糖皮质激素 • 出生时使用最少的氧气和通气 • 仔细监测血氧饱和度和氧分压 • 早期使用经鼻CPAP • 早期使用肺表面活性物质INSURE - 如果有使
用肺表面活性物质的临床指证或者经LBC/LS检测 证实了肺的不成熟性。 • 呼吸暂停使用咖啡因（预防性？） • 呼吸暂停使用NIPPV • 在生命的早期尽量避免机械通气。
无创辅助通气: 3 种模式
模仿 CPAP
模仿有创机械 通气
1. 泡泡 CPAP 2. 通气型 CPAP 3. 婴儿气流驱动的
气流生发器
高流量鼻导管: 压力不易 监测及控制
婴儿气流驱动:
1. PIP ~10 2. Delta Pr. ~3-5 3. 高流量 4. 长
I.T.
通气: 1. 更高 PIP
• 早期肠道喂养(奶 ¼-1 ml x 12-24/d) (母乳最佳，肠道菌群定值，免疫，情感交流）
• 早期使用肺表面活性物质 (55% 需要).不推荐预防性用药 • 不推荐预防性使用抗生素 • 尽量减少操作, NIDCAP,咖啡因,监测, ………
北欧的方法
• INSURE (Verder H et al.) • 出生时使用小的通气 (Björklund et al.) • 出生时使用最小的氧浓度 (Saugstad O) • 最少的操作 (Jacobsen T et al.) • NIDCAP (Westrup B et al.) • 母乳喂养，皮肤接触，袋鼠式 • 为母亲与婴儿的交流提供最佳条件
Spectre
生后立即
化学计量
E{ tr(XTYYTX) } = N tr(x)tr(y) tr(XTX) tr(YTY)/N Var{ tr(XTYYTX) } = 2N2 tr((x)2)tr((y)2) 2 tr(XTX XTX) tr(YTY YTY)/N2
L/S 比值
≥2 Low RDS risk
INSURE ”INtubation SURfactant Extubation” 联合使用CPAP是目前治疗中重度的RDS的金标准
(First infant treated by INSURE in 1989 by Verder H et al)
• 经鼻 CPAP • 插管 • 固尔苏 200 mg/kg • 手动通气1 - 2 min (也许并不需要) • 几分钟后拔管(大部分患者适用) • 重新使用经鼻 CPAP
• 使用最小的氧浓度 (FiO2 21-40) • 根据血氧饱和度 (10-15 分钟达到”目标值”) • 不/轻柔的吸痰 • 体温
持续气道正压通气 (CPAP) •头罩 (过去) •面罩 CPAP (产房) •气管插管 CPAP--高阻力 • 鼻塞 CPAP
正常成熟新生儿鼻部NO
插管的患儿NO不会到达肺部
...预防性用药使死亡率上升&BPD发病率增加
因此需要一种快速测试方法 ---以早期表面活性物质治疗
指南认为这是一个难题
肺表面活性物质是治疗RDS的重要环节，但是关于药物的最 佳准备方法、不同胎龄的最佳使用剂量和使用时机并不完全 清楚。 如果需要使用肺表面活性物质，早期用药可以提高存活率， 但是需要注意的是，目前并没有可信的方法来检测患儿是否 有可能发展成严重的RDS
Schedin U et al. Pediatr Res 1995;40:148-51 (See also Chang C-C et al. Pediatr Neonatol 2008;49:166-70)
在 NICU
• 早期胃肠外营养 (尽量保留脐静脉导管8天) 方便进行输液，胃肠外营养，血液检查，BT...... (减少其他中心置管的使用)
血氧的指征
检测动脉或者经皮的氧分压也不能
测量胃液或者下咽部分泌物来评价肺成熟度 ---板层小体计数，L/S比值是可靠的指标
即时肺成熟度测定@ 床旁 NICU
标本
IR 分光仪
2-3uL Gastric aspirate or amniotic fluid
极低出生体重儿的呼吸管理
VLBWI的产房和NICU的早期处理
Henrik Verder, China October-November 2014
• 分娩的集中化 • 由围产团队治疗：产科医生，新生儿医生，护士
VLBWI的复苏
• 尽量避免通气，稍大的通气量就有可能破坏 肺泡的表面活性物质层
• 首先使用面罩CPAP，然后使用nCPAP（或者NIPPV） (<5%的患儿一开始就需要机械通气)
INSURE / mINSURE / NIPPV?
NCPAP 失败率: ~24% - 67% NCPAP 失败后怎么办?
使用背景通气 !!! N-IMV/NIPPV/ NC-IMV?®
经鼻通气: NIPPV工作原理?
1. 咽部扩张/降低下气道阻力 2. 减少脑部异常神经反射 [肺部扩张激发肺部吸气 ] 3. 增加FRC 4. 增加Vt和每分通气量 5. 高MAP使肺泡利用率增加 6. 减少胸壁变形 7. 增加呼吸驱动力 8. 减少呼吸功 9. + NCPAP的所有益处