一、处方审核与发药交代1、患儿，男，10岁，临床诊断：开药0.9%氯化钠注射液100mli注射用氟罗沙星0.2g 静脉滴注 qd5%葡萄糖注射液250ml维生素C注射液0.5g 静脉滴注 qd氨茶碱注射液100mg试审核此处方是否合理，如何向病人说明并与处方医生沟通？参考答案:不合理(1) 诊断不明确.不能为“开药”。
（2分）(2) 氟罗沙星禁用于18岁以下患者. （2分）(3) 注射用氟罗沙星溶媒选择应为5%葡萄糖, 忌用生理盐水或葡萄糖盐水（氟罗沙星可与Cl—发生螯合，形成沉淀）. （3分）(4) 氟罗沙星影响氨茶碱血药浓度，按说明书要求，应避免合用，不能避免时应测定茶碱类血药浓度并调整剂量。
（2分）(5) VitC与氨茶碱注射液存在配伍禁忌，氨茶碱与维生素C在同一容器中混合静滴，一方面可使茶碱的解离度增大，不易被肾小管重吸收，导致排泄增加，血药浓度降低.另一方面氨茶碱可促进维生素C被氧化破坏，导致疗效下降.因此，两者不宜配伍。
（2分）2、患者，男，52岁。
诊断：胃炎。
10％葡萄糖注射液100ml 静脉滴注 qd奥美拉唑钠粉针40mg甲氧氯普胺片5mg po qd多潘立酮片10mg po qd法莫替丁片 20mg po tid试审核此处方是否合理，如何向病人说明并与处方医生沟通？参考答案：不合理（1）甲氧氯普胺和多潘立酮属于重复用药。
前者是多巴胺D2受体拮抗剂，后者为外周性多巴胺受体阻滞剂。
两者作用相似，均能增强胃蠕动，促进胃排空。
选用其中一种即可。
（2分）（2）甲氧氯普胺和多潘立酮用药频次不当。
根据药代动力学，甲氧氯普胺和多潘立酮均需要多次给药。
应改为一天三次。
（2分）（3）奥美拉唑钠溶媒选用不当。
葡萄糖注射液偏酸性，而奥美拉唑钠偏碱性，奥美拉唑钠在10％葡萄糖注射液中更不稳定，两者混合后易析出红色沉淀。
宜改用生理盐水作溶媒。
（3分）（4）奥美拉唑与法莫替丁虽然作用机制不同，但都有抑制胃酸分泌作用，两类抑酸药具有药效拮抗作用，不宜联用。
（2分）（5）法莫替丁用药频次不正确，应每日1次或2次给药。
（2分）专家主观评判：3分3、患者，女，65岁，诊断：高血压病，高脂血症，冠心病阿司匹林肠溶片100mg qd辛伐他汀片 10mg qn苯磺酸氨氯地平片5mg qd酒石酸美托洛尔片12.5mg bid针对此患者用药，药师如何做发药交待?（1）服药次数与用药时间：阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、苯磺酸氨氯地平片，三种药物一天服药1次便可。
（2分）；阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片晚上服用；苯磺酸氨氯地平片晨起后服用；酒石酸美托洛尔片早上、下午各服药一次。
（2分）（2）服药期间注意，是否有牙龈、皮肤黏膜出血，黑便等情况，如果有应立即停止用药，咨询医生或药师。
（3分）(3)服用辛伐他汀片一定要定期复查肝功、血脂，如转氨酶升高至正常高值3倍以上，或用药过程中出现明显的肌痛、肌无力或血磷酸肌酸激酶升高，高于正常高值10倍以上应停药.（2分）(4)监测血压和心率，当收缩压低于90mmHg，或心率低于60次/分时应停用苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛尔片,并随诊医生或咨询药师。
（2分）专家主观评判：3分4、患者，男，36岁。
诊断：重度肺炎，冠心病。
5%葡萄糖氯化钠250ml 静脉滴注，bid丹参注射液30ml0.9％生理盐水注射液80ml 静脉滴注，bid阿奇霉素磷酸二氢钠粉针0.5g阿奇霉素胶囊0.25g，po，tid试审核此处方是否合理，如何向病人说明并与处方医生沟通？参考答案：不合理（1）重复用药。
阿奇霉素磷酸二氢钠粉针和阿奇霉素胶囊属于重复用药。
若为序贯用药，应以注明。
（2分）（2）阿奇霉素磷酸二氢钠用药频次不当。
阿奇霉素血半衰期约为41小时，在治疗敏感细菌引起的支气管炎时，每日只需1次用药，成人0.5克，该药没有必要增加用药次数，改为每日一次给药。
（2分）；另外，阿奇霉素溶媒量偏低，阿奇霉素滴注液浓度不得高于2mg/ml。
（3分）（3）阿奇霉素胶囊用药频次不当。
（2分）（4）丹参溶媒使用不当。
丹参注射液不宜用含强电解质的溶液（如氯化钠、氯化钾）作稀释液，因盐析作用使不溶性微粒增加，使药物不良反应增加。
宜改用5%葡萄糖作溶媒。
（2分）专家主观评判：3分5、患者，男，50岁，诊断：肺癌晚期处方：吗啡注射液10mg×12支皮下注射，prn试审核此处方是否合理，如何向病人家属说明相关事宜并与处方医生沟通？参考答案：（1）应使用专用处方，并注意审核处方医生的处方权。
（1分）（2）晚期癌症患者使用吗啡注射剂应定时并根据病人情况个体化给予，不应采用prn给药方式。
（2分）联系处方医生修改并签字。
（2分）（3）向患者家属说明取药时应提供的证明材料：患者取药时需审核的证明材料有：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。
（3分）；再次取药时应带回上次使用过的空安瓿。
（2分）专家主观评判：3分二、咨询服务与用药宣教：1、患者咨询：患儿，男，6岁，诊断为肠炎。
医生开具的处方为：蒙脱石散3g po tid ；双歧杆菌活菌胶囊1粒 po bid；头孢克洛干混悬剂 0.25g po tid 。
患儿家长咨询这三种药如何服用，有何注意事项？参考答案：（1）蒙脱石散的主要成分为蒙脱石，具有层状结构及非均匀性电荷分布，对消化道粘膜有覆盖能力，并通过粘膜蛋白相互结合，对病毒、细菌等有吸附、固定作用。
（2分）；根据蒙脱石散的这些特点和处方中其他药物的特点，建议按以下方法服用药物。
（2）建议患者先空腹服用头孢克洛干混悬剂，因为若与食物同服时，血药浓度仅为空腹服用的50%~70%。
（2分）；1小时后再服用蒙托石散。
（1分）；蒙脱石散倒入50ml 温水中，搅拌后服用。
（1分）；双歧杆菌活菌胶囊可在服用蒙托石散1小时后，用温水送服，应避免与抗生素同服，以免药效降低。
（2分）（3）告知患者家长双歧杆菌活菌制剂应于2~8℃保存。
（1分）专家主观评判：2分2、患者，女，60岁，诊断：房颤。
华法林片 2.5mg*100片 qd患者咨询如何正确服用药物，用药中应注意什么？参考答案：（1）房颤可诱发或加重心力衰竭和肺水肿，诱发心肌缺血。
由于心房失去收缩能力，容易导致心房内血栓形成，脱落后引起脑栓塞或其它外周血管栓塞。
服用华法林可以预防血栓形成，并且需要常年服用，不能自己随便停药，也不能随意增减剂量。
（2分）（2）华法林每天服用一次，每天固定时间服药，饭前饭后均可。
不要漏服，如果忘记服药，在4小时之内立即补上，如果超过4小时就不要补了，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。
（2分）（3）定期抽血化验，检查凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），抽血化验的间隔为每周一次，平稳后改为每2周一次，而后一月一次，逐渐加长时间间隔，但间隔最好不要超过3个月（2分）（4）服药期间注意观察有无出血倾向，如有牙龈出血或皮下淤血等情况要及时就医。
（2分）(5)服药期间再次就诊、需要手术、拔牙或增服其他药物时须告知医生你正在服用华法林。
（1分）专家主观评判：2分3、护士咨询临床在应用紫杉醇注射液应注意什么？参考答案：（1）紫杉醇为脂溶性药物，其注射液制剂中含有聚氧乙烯蓖麻油及吐温-80，静脉应用后可产生过敏反应。
（2分）（2）紫杉醇注射液过敏反应的发生率为39%，其中严重过敏反应为2%，多数为Ⅰ型变态反应，表现为支气管痉挛性呼吸困难，荨麻疹和低血压，几乎所有的反应发生在用药最初的10分钟内，应在该时间范围内注意观察。
（2分）；滴注开始1小时内，每15分钟测血压、心率和呼吸一次，进一步注意过敏反应的发生。
（1分）（3）为预防其过敏反应，临床应用前须进行预处理：紫杉醇治疗前12h及6h各口服地塞米松10mg 一次，治疗前30～60分钟给予苯海拉明肌注20mg，静注西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。
（2分）（4）紫杉醇注射液可用NS、5%GS或5%GNS稀释，最后稀释浓度应控制在0.3～1.2mg/ml，并使用非PVC输液器。
（2分）专家主观评判：2分4、患者，67岁，诊断为高血压、冠心病处方：硝苯地平控释片 30mg*48 qd酒石酸美托洛尔片 50mg*24 qd氢氯噻嗪片 25mg*48 qd阿司匹林肠溶片 100mg*100 qn患者咨询如何正确服用这些药物？参考答案：（1）建议早上服硝苯地平控释片、酒石酸美托洛尔片、氢氯噻嗪片，晚上服用阿司匹林肠溶片。
（2分）（2）阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片,口服时应整粒吞服，不得掰开或嚼碎。
（2分）（3）长期使用酒石酸美托洛尔片不宜突然停药，须逐渐减少剂量，一般于7～10天内撤除，至少也要经过3天。
尤其是冠心病患者骤然停药可致病情恶化，出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速。
（2分）（4）服药期间监测血压与心率，若心率低于60次/分或血压低于90/60mmHg,请及时就医。
（2分）（5）长期用药注意监测肝、肾功能。
（1分）专家主观评判：2分5、患者拿着瑞格列奈，二甲双胍片，阿卡波糖片、吡格列酮胶囊前来询问，这么多的降糖药，我应该怎样服用？参考答案：（1）瑞格列奈，属于非磺酰脲类胰岛素促泌剂，应在餐前15分钟服用，不进餐不服药。
（2分）（2）阿卡波糖是α糖苷酶抑制剂，应与第一口饭同时嚼碎服用，以便药物充分抑制糖的吸收，达到控制餐后血糖的目的。
（2分）（3）二甲双胍片主要是促进外周组织对葡萄糖的摄取和利用，应在餐中或餐后服用，这样可以避免其胃肠道不良反应的发生。
（2分）（4）吡格列酮胶囊属胰岛素增敏剂，在早餐前服用。
（2分）（5）用药期间，若出现饥饿、出汗、心慌、头晕等症状时，可能是低血糖反应，应及时补充糖分，并及时就医。
（1分）专家主观评判：2分三、处方点评与医嘱用药分析：1、患者，女，30岁，因“停经36周，腹痛5小时”入院。
急诊行剖宫产，产后转入普外ICU，神志清，生命体征平稳，无特殊不适。
凝血四项检查示凝血功能差。
患者为初次妊娠，于妊娠中后期诊断“妊娠急性脂肪肝”。
入院前5天检查肝酶升高。
医生术后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。
请对该医嘱用药合理性进行点评。
参考答案：（1）给药时机：剖宫产手术属于清洁-污染手术，应于夹住脐带后给予抗菌药物预防感染，本病例给药时机不明确。
（2分）（2）药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则等相关文件规定，结合患者病情，头孢哌酮钠舒巴坦钠不应作为预防手术感染的首选用药（2分）。
患者为剖宫产后，无明确感染，抗生素属于预防应用，适宜用一、二代头孢菌素。
（2分）（3）患者凝血功能异常，有出血倾向，头孢哌酮钠舒巴坦钠为含有N-甲硫四氮唑侧链的抗生素，可抑制依赖于VitK的凝血酶原前体激活的酶促反应，继发凝血酶原减少，可能会引起不同程度的出血，增加患者出血危险性。