腹腔镜脾脏切除术的临床分析
摘要】许多外科疾病如肝硬化脾肿大、多发性脾囊肿、脾破裂等不但可通过脾
切除得以治愈，且与许多血液病临床症状的改善也关系密切。
自1887年Spencer
首次为遗传性球型细胞增多症(HS)患者作脾切除以来，通过脾切除术治疗血液病
的适应证逐渐扩大，国内外文献报道血液病及其合并症的外科治疗日益增多。
近
年来，随着腹腔镜技术的迅猛发展，使用腹腔镜行脾切除的病例越来越多，但由
于腹腔镜手术的局限性及脾脏位于左上腹深处，质软且脆，血管丰富等特性，给
手术操作带来了很大的困难与风险，因此有必要给予足够的重视。
【关键词】腹腔镜术脾切除术手术方法
1 临床资料
1.1一般资料本组患者18例。
男性5例，女性13例；年龄14～58岁。
术前
诊断分别为：原发性血小板减少性紫癜8例，原发性球型红细胞增多症4例，免
疫性溶血性贫血1例，脾血管瘤2例，脾错构瘤1例，脾囊肿1例，脾功能亢进
1例。
其中4例合并胆囊结石。
脾脏大小根据术前B超或CT检查，上下径12.～
20cm。
本组均无腹部手术史。
1.2 LS的适应证与禁忌证
1.2.1 LS的适应证总体来说，LS的手术指征与传统开腹脾切除术大致相同，但
由于腹腔镜手术失去了术者用手直接触摸器官的优势，因此，其手术指征、适应
证与开腹手术相比还具有一定的限制。
就目前的设备、器械条件及操作技术而言，LS目前的适应证应为：
脾囊肿、脾血管瘤等脾良性肿瘤须行脾脏切除的疾病；
与脾功能亢进有关的血液病脾须行脾切除术者；
外伤性脾破裂病人体征稳定，估计出血不迅猛者。
1.2.2 LS的手术指征为：在符合LS的手术适应证的基础上，最好达到下列条件：体外B超提示脾脏长径≤15 cm者；
脾周围或腹腔无广泛粘连者。
1.2.3 LS的禁忌证
肝功能较差，门脉高压症性脾肿大须同时行分流或断流术者；
外伤性脾破裂出现休克，估计出血较为凶猛者；
广泛腹腔或脾周围粘连者；
脾脏恶性肿瘤。
上述禁忌证实际上只是目前的相对禁忌证，随着术者操作经验的丰富及手术器
械的改良，特别是随着“手辅助腹腔镜手术(hand assistant laparoscopic surgery；HALS)”技术的出现并逐渐普及，上述的禁忌证将会成为适应证。
2 围手术期处理
对非血液病脾患者的术前准备与开腹脾切除术相同；对特发性血小板减少性紫
癜(ITP)患者，如术前已使用肾上腺皮质激素者应根据病情，适当加大口服剂量，
通常为强的松20～40mg bid，术中常规使用氢化可的松200～300mg静脉滴注，
术后仍需使用较大剂量激素并根据病情逐渐停药；全部病人手术当天开始使用抗
生素，手术开始时使用一次剂量，术后视病情使用3～5天，血小板计数(PLT)低
于100×109/L或有严重出血倾向者，术前一天及术时可根据血小板的情况各输注
血小板悬液15～30单位。
3 手术体位及器械
3.1 麻醉方法及体位采用气管内插管静脉全身麻醉。
可选择右侧斜卧位或完全
右侧卧位进行手术。
3.2 手术器械最好备有30°光学视管，超声手术剪，双极电凝和内镜切割吻合器，采用CO2持续气腹方法，压力维持在12～14 mmHg(1.6～1.9 kPa)。
4 手术过程
4.1 手术切口通常以脐上或下缘10 mm戳孔为腹腔镜观察孔。
取右斜卧位及右
侧卧位者，通常采用三孔法，即在左锁骨中线肋缘下5 cm处及左腋前线平脐交
点处各行一个5 mm及12 mm的戳孔；采用膀胱截石位者可在取上述戳孔位置的
基础上增加剑突下及脐剑中点10～12 mm戳孔。
4.2 注意副脾的存在进镜后应首先探查腹腔，注意脾门、胰尾、大网膜等副脾
常发生位置上有否副脾存在。
在做血液系统疾病患者脾切除术时，更应注意有否
副脾存在，如体内遗留副脾，因其可取代脾脏的功能，导致疗效欠佳或疾病复发。
据统计14%～30%的病人有副脾存在。
4.3 先分离脾下极及其背后侧的脾结肠韧带，切忌急于分离脾胃韧带。
由于脾周韧带未分离完全，贸然分离脾胃韧带，因间隙狭小，极易损伤胃壁或招致胃短血
管出血，这在较大的脾脏更需注意。
当脾周韧带，特别是脾肾韧带、脾结肠韧带
离断后，脾脏会因重力下垂，将脾胃韧带自然伸展，这时用把持钳在脾下极稍作
牵拉，即可得到较好的操作空间。
4.4 如脾膈韧带较短，导致脾上极与膈顶空间狭小，则不强求先离断脾周韧带后再处理脾门，可先将脾结肠及脾肾韧带、脾胃韧带中下部先行离断，分离结扎脾
动静脉后或用内镜切割吻合器钉合切断脾门血管后再处理余下的脾周韧带。
4.5 最后离断脾膈韧带，切下脾脏。
4.6 通过穿刺孔放入拾物袋，将切下的脾脏套入袋中后，重新检查脾窝及术野有否活动性出血，冲洗并吸净液体，扩大操作孔至3～4 cm，拖出拾物袋口，用剪
刀将脾脏剪成小块取出，注意不要剪穿拾物袋，以防脾组织腹腔种植，影响疗效。
4.7 利用穿刺孔放入腹腔引流管，缝合切口结束手术。
5 手术体会
5.1 脾肿大特别是巨脾病例的选择，要根据病人的情况、手术室设备的配置及术者的操作经验等综合考虑。
如果病人的一般情况较好，不过于肥胖，行LS的各种配套器械较为充裕，手术者经验较为丰富，较正常略大的脾脏行LS应该是比较安全的。
Targarona等报道，随着脾脏增大，重量增加，副脾的存在等因素出现，LS 手术时间明显延长。
根据我们的经验，体外B超提示脾脏长径≤15 cm者较为合适采用 LS。
5.2 对巨脾的处理对长径超过15 cm的脾脏，解剖脾周韧带及脾门时要格外小心。
由于脾肿大，脾周韧带相对变短，脾门深藏，因此，在解剖顺序上应视病人、操作者的技术与经验作一些适当调整。
5.3 离断脾门血管应尽量使用内镜切割吻合器，除非脾门的血管解剖十分清楚且松弛，有足够的操作空间，可以考虑使用体外打结或钛夹、可吸收夹等方法闭合
脾门，否则，一旦出血，试图再用内镜切割吻合器来补救，由于这些异物极有可
能阻挡其刀片的推进，使钉合失败，造成极为被动的局面。
5.4 控制脾门意外出血当用内镜切割吻合器钉合、切割脾门血管时，有时会出
现因脱钉、脾门组织过厚钉合不牢等种种原因导致的出血。
这种情况往往见于松
开切割吻合器的时候，凶猛的出血常常是被迫中转开腹手术的主要原因，因此，
应将内镜切割吻合器置入已显露清楚的脾门并将钉仓闭合，用抓钳提牢脾门血管
近端，再击发切割手柄，由于脾门血管的近端被抓牢，松开切割器后，即使有血
管出血，也容易看见，不致因血管回缩而导致术野难以处理的出血。
由于脾脏与
胰腺关系密切，50%的人胰尾距脾门1 cm以内，约1/3人的胰尾与脾门接触，其
中50%的人胰尾紧靠脾门中央，因此，一旦脾门的血管回缩并出血，盲目钳夹止
血最易导致胰腺的损伤。
5.5 LS最大的优点在于手术创伤小，病人恢复快，围手术期时间较传统开腹手
术明显缩短，只要运用得当，掌握好适应证，是目前脾切除的最好方法之一。
基
于脾脏深藏在左上腹，毗邻多个重要腹腔脏器，操作空间狭小，病理性脾又往往
容易出血等特点，LS是否中转开腹，除遵从一般腹腔镜中转开腹的原则外，主要
依靠手术者对术中出现的情况和自己的操作技术予以正确的评估，如把握不大，
应尽快中转开腹手术为宜。
参考文献
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