病例：冠心病
病例简介
52岁，男性，某公司经理，因心窝部疼痛20天来诊
生命体征：
体温：36．至℃脉搏：72次／分呼吸：16次／分血压：130／90mmHg(17。

33／12kpa)
病历
一、患者的一般情况：
1．张X X
2．年龄：52岁
3．性别：男
二、主诉
间断性心窝部疼痛20天
三、现病史
20天前开始间断出现心窝部疼痛，较剧烈，呈压迫性痛伴有紧缩感，不放散，1～
2
天发作一次，持续3～5分钟。

多于工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息可使疼痛在5—10分钟内缓解。

心窝部疼痛时有轻度恶心，伴有窒息感，但无呕吐。

近5天来因工作繁忙，心窝部疼痛逐渐加重，每日发作2～3次，每次持续10—15分钟，休息15分钟疼痛才能逐渐缓解。

发病以来无发热及咳嗽，亦无返酸及嗳气，食欲好，睡眠不佳，易疲劳，二便正常。

四、过去史：
30年前下乡时患“胃病”有时服用胃舒平等。

近20多年来一直未复发。

平素健康
状况良好，无肝炎、结核病史。

无药物过敏史。

无高血压，糖尿病病史。

目前末服用
特殊药物。

五、个人史：
出生于沈阳市，大学毕业后从事商业工作，经济状况良。

吸烟20年，每天1／2～l
包。

近7年来经常饮酒，每次饮2～3瓶啤酒。

婚姻史：已婚，妻子身体健康，有一22岁孩子健康。

六、家族史：
母，身体健康。

父亲曾患“高血压”15年，2年前因脑血管意外去业。

有一弟弟健康。

匕、查体：
体位：仰卧位
发育正常，营养良好，表情自如，神志清晰。

口唇及甲床无发钳．无颈静脉怒
张。

胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5助
间锁骨中线稍内侧0．5cm处。

心前区未触及震颤。

叩诊心浊音界不大，听诊心率：72次／分，律整。

各瓣膜听诊区均未听到杂音及心包摩擦音。

腹部稍膨隆，柔软，全腹无压痛及肌紧张，肝、牌不大。

四肢活动自如，双下肢无浮肿。

培训标准化病人剧本
医生：您好，我叫王丽红，是五年级医学生，现从事实习医生工作。

请问您的姓名?
患者：很高兴见到您，我叫张斌。

医生：张先生，现在我想了解一下您的病情，请您告诉我，今天来，您感觉哪儿不舒服?
患者：我感觉有时心窝部疼痛(指痛的地方)。

医生：您第一次感到疼痛是什么时候?
患者：从20天前开始，逐渐加重。

医生：请告诉我，您发病时的情况，疼痛象什么样?
患者：哦，太糟了，每次疼痛时象是有一块石头压在心窝上似的，有发紧的感觉，不敢活动，伴有窒息感，持续5～10分钟左右才能好转。

医生：请告诉我，您心窝疼痛时，其他地方有无疼痛呢?
患者：没有。

医生：您过去曾有过类似的情况吗?
患者：不，从来没有。

医生：您能想起引起疼痛的一些原因吗?
患者：我体会多在工作劳累、会餐、情绪激动时发生。

医生：什么情况下起可可使疼痛减轻呢？
患者：休息
医生：你能想到诱发疼痛的因素吗？
患者：不太清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天，会议多，应酬多，得
不到很好休息。

医生：您认为这种疼痛加重了吗?
患者：是的，开始半个月l～2天发生1次3次，持续10一15分钟。

尤其是最近5天，会议多，应酬较多，得不持续3—5分钟，最近5天，1天内发作2一3次，持续10—15分钟
医生：请告诉我，当您心窝疼痛时，还有其他的不好感觉吗?
患者：有时轻度恶心¨疼痛消失就好了。

医生：有过呕吐、返酸、发热吗?
患者：没有。

医生：您的饮食情况怎么样?
患者：我认为还很好，只是应酬较多进食多时易发病，其他没有什么不好的感觉。

医生：您的睡眠怎么样?
患者：过去还算好，每天能睡6～8小时，但近来因为心窝部疼痛时常发生，有些心烦，
睡眠不太好。

医生：您对有些事感到过担心吗?到医院看过医生吗?
患者：我只是担心这个病是什么，是否很严重，但因工作忙，一直没有及时到医院检查。

今天是抽时间到这儿的。

医生：这个病影响您的工作吗?对您的日常生活有什么影响吗?
患者：我虽然心烦，但还能应付，基本上能完成工作。

因担心发病，而且最近易疲劳所以回家后，就很少活动了。

医生：您的大小便情况如何?
患者：我认为还可以，没有什么特别。

医生：因为这是我们第一次会面，我想了解您过去的健康情况
患者：好的。

医生您过去的健康情况总的来说怎么样?
患者：还很好。

只是30年前下乡时患过“胃病”但近20多年一直未复发。

医生：您曾经住过院或做过什么手术吗?
患者：没有。

医生：您对什么东西过敏吗?
患者：不。

—
医生：您正在服用什么药吗?
患者：没有。

医生：您出生在什么地方?到过哪些地方长久居住过?
患者：我出生在沈阳市，我30年前曾下乡到铁岭县居住4年
医生：您有什么特殊嗜好吗?比如烟酒方面?
患者：吸烟、饮酒。

医生：吸烟多长时间了，每日吸几支?
患者：吸烟20年，每天1／2～1包。

医生：饮洒多长时间?经常性吗?饮酒量多少?
患者：饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒。

医生：结婚了吗?
患者：是的，结婚已26年了。

医生：有孩子吗? 。

患者：有一22岁男孩健康。

医生：妻子身体如何?
患者：很好。

‘
医生：您的父母还健在吗?
患者：母亲健在。

医生：家里人得过什么疾病?例如心脏病、高血压、癌症、肝脏疾病、结核、糖尿病等。

患者：我父亲有高血压15年，2年前因脑血管意外而去世。

医生：您有兄弟姐妹吗?
患者：我有一个弟弟，身体状况很好。

医生：下面我要提出一些问题，请告诉我您是否有这些方面的问题?
患者：好的。

医生：您有过心脏病吗?有过心律不齐?
患者：没有。

医生：有过呼吸困难吗?有过气短?有过咳嗽?
患者：没有。

医生：有过消化系统问题吗?有过返酸?有过暖气?有过腹胀?
患者：没有。

医生：有过腹泻或便秘吗?
患者：没有。

医生：我认为您这次来看病，主要是因20天来间断出现心窝部疼痛，劳累、激动时易发：生而休息后可缓解，近5天病情加重，发作频繁，您看是这样吗?
患者：是的。

医生：有关您的健康还有没有别的问题?我们遗漏了什么吗?
患者：我认为你们没有遗漏任何问题。

·
医生：我们已谈了许多有关您的情况，您还有什么问题吗Y
患者：您认为我得了什么病?我还应该做哪些检查。

医生：我想我们应该进行体格检查以及有关的各项检查，然后进一步向您说明诊
治问题，行吗?
患者：可以，非常感谢您，我真的想知道我得了什么病。