2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS美国SIHD诊治指南执行纲要中的推荐部分广西医科大学第五附院，柳州市人民医院心内科胡世红教授译自：JACC Vol. 60, No. 24, 2012 ：2564-6031.8. 患者知情参与的至关重要性Ⅰ类推荐1.应当通过一个包括患者和提供者在内的共享决策过程，来做出诊断和治疗选择，对患者解释有关风险、获益和费用的信息（C）。

2.SIHD的诊断:推荐2.1.胸痛患者的临床评估Ⅰ类推荐1.对胸痛患者在进行附加的检测前，应详细询问病史和全面体检以评估IHD的可能性（C）。

2.对表现为急性心绞痛的患者应分出稳定的与不稳定的；对不稳定的患者应进一步分为低危、中危或高危（C）。

胸痛的临床表现：·典型心绞痛(定义）1）胸骨后胸部不适，具有典型特征和持续时间，即2）由于用力或情绪紧张而激发，3）经休息或用硝酸甘油可缓解；·不典型心绞痛（可能）满足以上2项特征；·非心源性胸痛没有或只满足1项典型心绞痛特征。

2.1.2.ECG2.1.2.1.静息ECG风险评估I类推荐1.对不明显的、非心原性胸痛的患者，推荐做一份静息ECG（B）。

2.1.3.对需要无创检测的疑似SIHD患者，初始诊断的负荷试验和先进的成像2.1.3.1.能运动的患者I类推荐1.对于有可判断的ECG、预测IHD可能性为中度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行标准的运动ECG检测(A)。

2.对于ECG不能判断、预测IHD可能性为中度到高度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行运动负荷核素MPI或UCG检查(B)。

IIa类推荐1.对于需要检测预测梗阻性IHD可能性低的患者，标准的运动ECG可能是有用的，只要患者有一份可判断的ECG和至少有适度的体能或没有致残合并症(C)。

2.对于有一份可判断的ECG、预测梗阻性IHD的可能性为中度到高度、且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，行运动负荷核素MPI或UCG是合理的(B)。

3.对于有不能判断的ECG、预测梗阻性IHD的可能性为中度到高度、且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，行药物负荷CMR检查可能是有用的(B)。

IIb类推荐1.对于至少有适度生理功能或没有致残性合并症、预测IHD的可能性为中度的患者，冠脉CT成像（CCTA）可能是合理的(B)。

2.对于确实需要检测、预测梗阻性IHD可能性低的患者，标准的运动负荷UCG可能是合理的，只要患者有一份可判断的ECG且至少有适度的生理功能或没有致残性合并症(C)。

III类推荐:无益1.对于有一份可判断的ECG且至少有适度生理功能或没有致残合并症的患者，不推荐行药物负荷核素MPI、UCG或CMR检查(C)。

2.对于有一份可判断的ECG且至少有适度生理功能或没有致残合并症的低危患者，不推荐行核素MPI负荷试验作为一种初始检查(C)。

2.1.3.2.不能运动的患者I类推荐1.对于预测有中度到高度IHD可能性、没有适度生理功能或有致残性合并症的患者，推荐行药物负荷核素MPI或UCG(B)。

IIa类推荐1.对于预测有低度IHD可能性、需要检测且没有适度的体能或有致残性合并症的患者，药物负荷UCG是合理的(C)。

2.对于预测有低到中度IHD可能性、没有适度体能或有致残性合并症的患者，CCTA是合理的(B)。

3.对于预测有中度到高度IHD可能性、没有适度体能或有致残性合并症的患者，药物负荷CMR是合理的(B)。

III类推荐:无益1.对于有一份不能判断的ECG或没有适度体能或有致残性合并症的患者，不推荐行标准的运动ECG(C)。

2.1.3.3. 其他IIa类推荐1.对于预测有中度IHD可能性的患者，如果还有：A）有持续的症状，原先的试验所见正常；B）根据原先的运动或药物负荷试验结果不能做结论；或C）不能进行负荷核素MPI或UCG时，CCTA是合理的(C)。

IIb类推荐1.对于预测有低到中度梗阻性IHD可能性的患者，可以考虑行非对比剂心脏CT以确定CAC积分(C)。

3. 风险评估: 推荐3.1. 先进的检测: 静息和负荷无创检测3.1.1. 静息成像评估心脏结构与功能I类推荐1.对于有确诊或疑诊IHD和有既往心梗、病理性Q波、提示心衰的症状和体征、复杂的室性心律失常或一种不能诊断的心脏杂音的患者，推荐用多普勒UCG评估静息左室收缩和舒张功能并对心肌、心瓣膜或心包的异常进行评价(B)。

IIb类推荐1.对有高血压或糖尿病且ECG异常的患者，可以考虑用静息UCG评估心脏结构和功能(C)。

2.对于有既往心梗或病理性Q波的患者，如果不需评估提示心衰的症状和体征、复杂的心律失常或未能诊断的杂音，可以考虑用放射核素成像测定左室功能(C)。

III类推荐: 无益1.对于ECG正常、没有MI史、没有提示心衰的症状和体征、没有复杂室性心律失常的患者，不推荐用UCG、放射核素成像、CMR和心脏CT常规评估左室功能(C)。

2.对临床状态没有变化和预期治疗未变的患者，不推荐用诸如UCG、放射核素成像、CMR或心脏CT常规反复评估（<1 年）左室功能(C)。

3.1.2. 对于确诊的SIHD需要无创检测行危险评估的患者，负荷试验和先进的成像检查3.1.2.1. 对能运动患者的风险评估I类推荐1.对于能够运动达到足够工作负荷且有可判断的ECG的SIHD患者，为风险评估，推荐标准的运动ECG试验(B)。

2.对于能够运动达到足够工作负荷但并非由于LBBB或室性早搏致ECG不能判断的SIHD患者，推荐在标准运动ECG试验的基础上，增加核素MPI或UCG来评估风险(B)。

IIa类推荐1.对于能够运动到足够工作负荷且有一份可判断的ECG的SIHD患者，为风险评估,在标准运动ECG试验的基础上，增加核素MPI或UCG检查是合理的(B)。

2.对于能够运动到足够工作负荷且有一份不能判断的ECG的SIHD患者，为风险评估,行药物负荷CMR是合理的(B)。

IIb类推荐1.对于能够运动到足够工作负荷但有一份不能判断的ECG的SIHD患者，为风险评估，行CCTA可能是合理的(B)。

III类推荐: 无益1.对于能够运动到足够的工作负荷并有一份可判断的ECG的SIHD患者，为风险评估不推荐药物负荷（核素MPI、UCG或CMR）或CCTA(C)。

3.1.2.2. 对不能运动患者的危险评估I类推荐1.对于不能运动到足够的工作负荷的SIHD患者，不论ECG能否判断，为风险评估，推荐行药物负荷核素MPI或UCG(B)。

IIa类推荐1.对于不能运动到足够的工作负荷的SIHD患者，不论ECG能否判断，为风险评估行药物负荷CMR是合理的(B)。

2.对于不能运动到足够工作负荷的SIHD患者，不论ECG能否判断，作为风险评估的一线试验，CCTA是合理的(C)。

3.1.2.3. 关于患者运动能力的危险评估I类推荐1.对于ECG有LBBB的SIHD患者，不论其能否运动到足够工作负荷，为风险评估推荐行药物负荷核素MPI或UCG(B)。

2.对于正在考虑对不清楚其生理意义的已知冠脉狭窄行血运重建的SIHD患者，为风险评估推荐行运动或药物负荷成像（核素MPI、UCG 或CMR）(B)IIa类推荐TA对功能检测有明确结果的SIHD患者的风险评估可能是有用的(C)。

2.对不能进行负荷成像的SIHD患者的风险评估，或者当功能检测提示中到高危结果和冠状动脉血管造影解剖情况未明时，作为侵入性冠脉造影的一种替代选择，可以考虑CCTA(C)。

III类推荐: 无益1.对SIHD患者的风险评估，不推荐申请A）1次以上的负荷成像检查或B）同时行一次成像检查和CCTA(C)。

3.2. 冠脉造影3.2.1. 冠脉造影作为评估危险的初始检查策略I类推荐1.已生还的心脏性猝死或有潜在的威胁生命的心室性心律失常的SIHD患者，应接受冠状动脉造影来评估心脏风险(B)。

2.对发生了心衰症状和体征SIHD患者，应该进行评价以确定是否应进行冠状动脉造影来评估风险(B)。

3.2.2. 经无创试验初步检查后行冠脉造影评估风险I类推荐1.对于临床特征和无创检查结果表明有严重IHD高度可能性的SIHD 患者，和被认为获益大于风险时，推荐冠脉造影(C)。

IIa类推荐1.对于有LV功能降低(EF <50%)和无创检查证实心肌缺血达中度危险的SIHD患者，冠脉造影是合理的(C)。

2.对于在无创检查后预后信息不确定的SIHD患者或无创检查有禁忌或不适当的患者，为进一个步评估风险,冠脉造影是合理的(C)。

3.对由于心绞痛生活质量不满意、保留左室功能(EF>50%)和无创检查达中危的SIHD患者，为评估风险行冠脉造影是合理的(C)。

III类推荐: 无益1.因为合并症或个人意愿，对不选择行血运重建或不是血运重建对象的SIHD患者，不推荐行冠脉造影评估风险(B)。

2.对保留左室功能(EF>50%)和根据无创检查低危的SIHD患者，不推荐行冠脉造影进一步评估风险(B)。

3.根据临床标准为低危的患者，和未进行无创风险检测的患者，不推荐行冠脉造影评估风险(C)。

4.对于根据无创检查没有缺血证据的无症状患者，不推荐冠脉造影评估风险(C)。

4. 治疗:推荐4.1.患者教育I类推荐1.SIHD患者应当有一项个体化的优化治疗和促进健康的教育计划，包括：a.关于为处理症状和延迟疾病进展坚持服药重要性的教育（C）；b. 以尊重患者的理解水平、阅读能力和种族的方式，解释药物治疗和降低心血管病风险的策略（B）；c. 全面解释所有的治疗选择（B）；d. 描述一种适当的运动水平，鼓励维持推荐的日常体力活动水平（C）；e.介绍自我监测技巧（C）；和f. 关于如何识别心血管症状加重并采取适当行动的信息（C）。

2.应当教育SIHD患者遵守可能影响预后的生活方式要点：控制体重、保持BMI在18.5到24.9 kg/m2之间、并保持腰围男性小于102 cm 和女性小于 88 cm (小于相应人种的数值)；血脂管理；血压控制；戒烟并避免接触二手烟；和对糖尿病患者个体化的用药、营养和生活方式改变，互补的糖尿病治疗目标和教育（C）。

IIa类推荐1.教育SIHD患者如下问题是合理的：a. 与文化和种族相结合，坚持低饱和脂肪酸、低胆固醇和低反式脂肪酸；多鲜果、多全谷物和多蔬菜的饮食，并减少钠摄入（B）；b. 压力和抑郁常见的症状，以减轻与心绞痛相关的负荷（C）；c. 全面的管理压力和抑郁的行为方法（C）；和d. 当有指征时，评估和治疗重度抑郁症（B）。

4.2. 指南导向的药物治疗（GDMT）4.2.1. 改变危险因素4.2.1.1. 血脂管理I类推荐1.对所有SIHD患者强烈推荐改变生活方式，包括日常体力活动和体重管理（B）。