科主任审批：年 月 日
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待 你的好评与关注）
术难度的手术；
是口
否口
三（乙）级手术：风险较高、过程 较复杂、难度较大的手术；
是口
四（甲）级手术：风险高、过 程复杂、难度大的重大手术。
是口
否口
否口
新开展的项目、科研手术：
说明：根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001〕169号）文件第五条规定：“对病
人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师 实施麻醉时可不受以上分级管理限制。
年
月
日
医院麻醉医师资格准入申请表
姓名：
专业：
职称:
取得职称年限：
年
麻醉病人的（ASA病情分级
麻醉病人病情分类
可否独
立完成
例数
麻醉病人病情分类
可否独
立完成
例数
I级：心、肺、肝、肾、脑、内分 泌等重要器官无器质性病变的病 人；
是口
否口
W级：有严重系统性疾病，丧失日 常活动能力，经常面临生命威胁， 功用处于失代偿阶段的患者；
是口
否口
n级：除外科疾病外，有轻度系统 性疾病，但处于功用代偿阶段的患 者；
是口
否口
V级：无论手术与否，生命均难以 维持24小时的濒死病人。
是口
否口
皿级：并存病情严重，体力活动受 限，尚能应付日常活动，功用处于 早期失代偿阶段的患者；
是口
否口
W级：确证为脑死亡，其器官拟用 于器官移植手术的患者。
是口
麻醉权限申报申请表
姓名
年龄
职务
职称
任职时间
科室
专业
申报麻醉级别
工作
情况
科室授 权小组 考核意 见
科主任
意见
签字：年月日
医务科
审核
年
月
日
质量管理委员会来自核年月日
麻醉医师申请授权表
申请科室
申请人
申请时间
麻醉名称
申请理由：
签名：年月日
科主任意见：
签名：
年
月
日
医疗授权委员会意见：
签名：
年
月
日
院领导意见：
签名：
高龄病人麻醉
是□否口
新生儿麻醉
是□否口
控制性降压
是□否口
低温麻醉
是□否口
有创血管穿刺术
是□否口
心肺脑复苏
是□否口
外科手术分级
分类
可否独
立完成
独立完
成例数
分类
可否独
立完成
独立完
成例数
一（丁）级手术：风险较低、过程 简单、技术难度低的普通手术；
是口
否口
二（丙）级手术：有一定风险、 过程复杂程度一般、有一定技
否口
特殊手术麻醉及操作技术
名称
可否独立完成
独立完
成例数
名称
可否独立完成
独立完
成例数
心脏、大血管手术麻醉
是□否口
颅内动脉瘤手术麻醉
是□否口
巨大脑膜瘤手术麻醉
是□否口
脑干手术麻醉
是□否口
肾上腺手术麻醉
是□否口
多发严重创伤手术麻醉
是□否口
休克病人麻醉
是□否口
高位颈髓手术麻醉
是□否口
器官移植手术麻醉
是□否口