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美国Ｉｎｔｕｉｔｊｖｅ Ｓｕ职ｉｃａｌ公司。术前准备同腹腔镜结 肠癌手术．麻醉方法为全身麻醉加硬膜外麻醉。手术 体位及穿刺孔位置根据手术方式决定；见图１。因机
通信作者：江志伟，Ｅｌ聃ｉｌ：ｓｕ学ｒｙ３４＠１６３．ｃｏｍ
万方数据
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右半结肠切除 注：①为１２ 左半结肠切除 乙状结肠切除
７９～１５８
因此．对达芬奇系统的操作熟练程度决定了手术时 间长短。由于达芬奇系统器械的优势，术中多数操作 为精细的锐性分离．出血很少．不仅视野更清晰。且 更符合肿瘤根治的原则［ｎ－¨。本组患者总手术时间较 长。但由于操作更为精细。更加微创，术后肠功能恢 复较快．住院时间较短．并且无严重并发症发生。 综上我们认为．达芬奇系统辅助结肠癌手术是 安全可行的。但当前昂贵的手术装备、器械消耗和 维护费用并非大多数患者所能承受．其ｌ临床推广价 值仍需进一步考量。
１３例患者均顺利完成手术。无中转开腹，无术 中并发症发生。不同术式手术时间见表１。术中失血 量２０～８０（５４．６±２１．８）ＩＩｌｌ，术中及术后均未输血。术 后肠蠕动恢复时间为２４～７２（６０．９±１５．８）ｈ，淋巴结 清扫数为４～１４枚，术后住院时间３～１２（６．４±３．６）ｄ。 术后未出现出血、吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。 仅有ｌ例切口脂肪液化，换药后痊愈。ＴＮＭ分期［・】： Ｉ期４例，ⅡＡ期４例，ⅡＢ期１例，ⅢＡ期２例， ⅣＡ期ｌ例．另ｌ例阑尾癌行扩大切除病理提示无 癌残留。 讨
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机器人手术系统是进入２ｌ世纪以来研发的一 项外科微创新技术．是传统腹腔镜技术的延伸和突 破［”】。其应用于结肠癌手术是否安全可行．国内尚未 见报道。南京军区南京总医院于２０１０年５月起在胃 肠手术中应用机器人手术系统．至１１月完成３６例， 其中结肠癌手术１３例。现对机器人手术系统辅助 结肠癌手术的安全性及可行性作一初步探讨。 资料与方法 一、一般资料 本组１３例结肠癌患者中男性８例。女性５例。
结 果
ｋＰａ）．置入立体镜头后常规探查，明确腹腔内
有无腹水及肝脏、腹膜、淋巴结、盆腔转移。手术切 除范围等同于开腹手术及腹腔镜手术。结肠切缘距 肿瘤至少１０ ｃｍ：手术步骤遵循由内向外、由远及 近、先处理血管和非接触肿瘤的原则。主要用超声 刀或电剪刀分离止血．尽量采用锐性分离。 １．右半结肠切除术：５例。取仰卧位，头高足低、 右高左低各１０。。患者手术车自患者右侧推入，与 患者头侧夹角为３０。。用电剪或超声刀于肠系膜上 血管右侧缘游离横结肠系膜．以锁扣夹处理结肠中 动脉．继续游离结肠系膜至回盲部；以锁扣夹处理 回结肠动脉．胃大弯血管弓外切开胃结肠韧带．游 离结肠肝曲：切开升结肠侧腹膜，游离盲肠及末端 回肠至距回盲部约１０ ｃｍ处。腹部正中绕脐行辅助 切口长４～５ ｃｍ．以薄膜保护切口后拉出肿瘤及肠 管，切除右半结肠。４例以吻合器行回肠横结肠端侧 吻合，１例以３．０可吸收缝线行手工端端吻合。系膜 孔均未关闭．右侧结肠旁沟放置乳胶引流管。其中 １例合并胆囊炎胆囊结石患者肿瘤未侵出浆膜．在 遵循无瘤原则的前提下同时行胆囊切除术。 ２．左半结肠切除术：３例。仰卧位，头高足低、 左高右低各ｌＯｏ。患者手术车自患者左侧推入。与 患者头侧夹角为３００。于腹主动脉前切开结肠右侧 腹膜．分离左结肠血管及乙状结肠血管的１—２支分 支．以锁扣夹处理后切断。切开降结肠、乙状结肠外 侧腹膜，保护左侧输尿管．胃大弯血管弓外切开胃 结肠韧带，游离结肠脾曲，以锁扣夹处理结肠中动 脉左支。取左侧经腹直肌辅助切口长４～５ ｃｍ，以薄
ｍ ＴｒｏｃⅡ镜头孔；②为１２
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ｎｏｃａｒ助手操作孔；③为８
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④为８ ｍｍＴｒｏｃ”连接２号臂副操作孔 达芬奇机器人手术系统行结肠癌手术的各穿刺孑Ｌ位置
械臂与Ｔｒｏｃａｒ为联动装置．体位调整应在连接机械 臂之前完成。气腹压力１２～１５
０．１３３ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝
Ｄ０ｌ：ｌＯ．３７６０／ｃ眦．ｊ．ｉ鹪ｎ．１６７ｌ・０２７４．２０１１．０５．００７
基金项目：江苏省社会发展基金（ＢＳ２００７０５４）；南京军区科技 创新基金（０７２０２８） 作者单位：２１０００２南京军区南京总医院全军普通外科研究所
年龄４０。７５（５７．５±１２．２）岁。升结肠癌ｌ例，升结肠 癌伴肝转移ｌ例．结肠肝曲癌２例（其中ｌ例合并 胆囊炎和胆囊结石）．外院阑尾切除术后病理证实 为阑尾黏液腺癌ｌ例．结肠脾曲癌１例，降结肠癌 ２例，乙状结肠癌５例。所有患者术前均经纤维结 肠镜或手术明确诊断．并经ＣＴ确定术前分期。１例 术前３周曾行阑尾切除术．１例９年前曾行开腹 胆囊切除术。１例升结肠癌伴肝脏多发转移患者 术前行２个疗程希罗达加奥沙利铂化疗及１次肝 动脉介入化疗．因存在不全梗阻需行姑息切除。全 组均无严重基础疾病。 二、手术方法 达芬奇机器人手术系统（Ｄａ
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膜保护切口后拉出肿瘤及肠管．切除左半结肠。 ｌ例以吻合器行乙状结肠横结肠端侧吻合．２例以 ３—０可吸收缝线行手工端端吻合．左侧结肠旁沟放 置乳胶引流管。 ３．乙状结肠切除术：５例。仰卧位。头低足高、 左高右低各１００。患者手术车自患者左侧推人．与 患者足侧夹角为３００。于髂总动脉表面切开乙状结 肠系膜根部．清扫血管根部淋巴结，以锁扣夹处理 乙状结肠及直肠上血管。注意保护两侧输尿管。切 开降结肠、乙状结肠外侧腹膜，充分游离乙状结肠。 取左侧经腹直肌辅助切口长４～５ ｃｍ．以薄膜保护 切口后拉出肿瘤及肠管，切除乙状结肠。１例以吻 合器行降结肠直肠端侧吻合．４例以３．０可吸收缝 线行手工端端吻合．左侧结肠旁沟放置乳胶引流 管。
组成的三维立体视觉系统．为术者提供了高清立体 术野图像。操作手眼协调性更好：系统的精细操作 模式具有动作缩减、过滤手的微颤等功能［引。 Ｅｎｄｏｗｒｉｓｔ专用器械可模拟人的手腕．具备７个方 向自由活动度。配合立体镜头，在狭窄、复杂环境 中。比人手更加灵活．相对于开腹和传统腹腔镜手 术。更容易实现精细操作［ｓ１；操作方式更接近开腹 手术的习惯．对于没有腹腔镜基础的外科医师更容 易适应．学习曲线更短［叫。 由于达芬奇系统的患者手术车术中位置固定． 因此．术前仍需要对病变进行定位以决定患者体位 及手术车和穿刺孔位置【８］。操作器械缺乏触觉感知 系统，无法如开腹手术用一样手探查，所以，常规的 术前定位检查如ＣＴ、钡灌肠、结肠镜等仍非常重 要。达芬奇系统的机械臂体积较大．而结肠癌手术 操作范围广．往往涉及多个腹部解剖区域：为避免 机械臂术中互相碰撞．各穿刺点之间的距离应尽量 远。如术中机械臂出现冲突或已达极限位置．可解 除连接后改变手术车位置及角度．多数情况下可解 决问题．不应盲目增加穿刺孔数量。本组手术均采 用４孔法完成操作．除第１例右半结肠切除术出现 过机械臂冲突．术中调整手术车位置外，其余手术 均未出现类似情况。 通常认为．达芬奇系统的准备工作较为繁琐。 相对于传统腹腔镜手术．该系统需要连接机械臂及 器械．增加了手术时间［引。本组病例中建立穿刺孑Ｌ的 时间与腹腔镜手术相仿．机器准备需要助手和巡回 护士配合．连接机器时间为５。２０ ｍｉｎ。前６例多超 过１０ ｍｉｎ．后７例均在６ ｍｉｎ内完成。可见随操作的 不断熟练及手术团队的逐步磨合．系统准备时间可 能在５ ｍｉｎ内完成。术者进行机器人操作的时间为
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参考文献 ［１］
ＭａⅢｓ，Ｒ∞Ｍ，Ｍ８ｙｏｌ
ｓｕｒｇｉｃａｌ
ｇｙＢｔｅｍ ｉｎ
ＪＡ，ｅｔ且１．Ｅ筋ｃａｃｙ
ｓｕｒｇｐｒｙ