县20年农村道路畅通工程
施工许可申请书
申请人（项目法人）名称
××县××镇人民政府
申请人（项目法人）地址及邮政编码
××镇
法定代表人
姓名及联系
方式
姓名
委托代理人姓名及联系方式
姓名
电话
电话
手机
手机
传真
传真
E-mailLeabharlann E-mail申请材料
主要提供：施工图设计及批复文件；建设资金落实情况的证明材料；施工单位、监理单位合同；用地批复（如有）；质量监督申请批复；保证工程质量和安全生产措施等材料。
施工图设计批准机关：××县交通运输局文号：×交工（20××）××号日期：年月日
批准总概算：万元其中部投资：万元
土地征用办理
情况
建设用地批准机关：无建设用地文号：日期：
交通主管部门
对建设资金的
审计意见
（章）
年月日
项目法人
基本情况
项目法人名称（章）：××县××镇人民政府法定代表人：×××
委托的项目建设管理单位（如有）：
建设规模及主要技术指标：四级公路、一般路段20km/h、全线采用水泥混凝土路面。××路基设计宽5米，路面设计宽4米，土路肩宽度为2*0.5米；××路路基设计宽4.5米，路面设计宽3.5米，土路肩宽度为2*0.5米
建设依据
工可报告批准机关：文号：日期：
项目申请报告核准机关：日期：
初步设计批准机关：文号：日期：
申请日期
年月日
法定代理人（委托代理人）签字或盖章
注：1.本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供;
2.申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况,并对申请材料实质内容的真实性负责。
项目基本情况
项目名称：××县××镇20年农村道路畅通工程第×标段
路线起讫点：本项目位于镇境××境内，含××路0.917公里，××路0.844公里，全长1.761公里。
里程
桩号
施工单位
监理单位
单位
名称
资质
等级
合同
价（万元）
承建内容
单位名称
资质
等级
合同价（万元）
监理
人员
数量
××路桥工程有限公司
公路工程施工总承包×级
施工
××工程监理有限公司
公路工程×级
质量监督单位：××县交通工程质量监督站
设计单位：××规划设计股份有限公司
资金等级：公路行业（公路）专业×级
申请开工日期：年月日计划竣工日期：年月日计划工期：个月
该项目施工许可实施机关的下一级地方人民政府交通主管部门初审意见（如有）：
签字：（章）
年月日
该项目施工许可实施机关审批意见：
（章）
年月日
合同段