第一部分：基本资料
一、性别：（）男（）女
二、年级：（）高一年级（）高二年级（）高三年级
第二部分：选择题
1、你喜欢学英语吗？
A 非常喜欢B喜欢C一般D不喜欢
2、你自己的英语成绩在班上属于________
A 好
B 上
C 中
D 中下
3、除了上英语课，你每天自觉花在英语学习上的时间是________
A 超过一小时
B 约1小时
C 1-1.5小时
D 半个小时
4、你学习英语的主要动力是什么？
A个人兴趣爱好B考学需要C社会就业需要D家长老师意志
5、你认为影响你英语学习兴趣的主要原因是什么？
A个人原因B 教师原因C课程内容本身D设备环境
6、你认为现在高中英语教学主要存在什么问题？
A教师水平有限B 学生自身问题（比如基础差，兴趣低等）C教学模式呆板D教学与实践脱离7、你认为哪些措施可以有效激发学生的学习英语兴趣？
A使用多媒体等教学手段B开展英语课外活动C教师多鼓励帮助D强调英语学习的重要性
8、你对待学习方法和策略，你的目前的情况是：________
A 在实践中尝试新的途径提高英语，时常总结，逐步调整到最佳
B 改变了学习习惯，取得了进步
C 仍在延续初中固有的模式，从未想突破瓶颈
9、你会主动与他人交流英语学习经验，采用有效的学习方法？________
A 经常
B 有时
C 很少
D 从不
10、你认为学习英语的最需要的精神是________
A 毅力
B 及时巩固
C 耐心
11、你喜欢老师用什么方式教课？
A主要使用英语B主要使用汉语解释C中英结合
12、你认为高中英语教学中什么环节最重要？
A单词和句型运用B语法教学C听说能力D阅读和写作能力
13、在学英语中，你遇到的主要困难是什么
A听力B口语C语法D阅读E写作
14、你经常以什么样的学习方式学习？
A课前预习B课堂认真听讲C课后认真复习D自学
15、你会主动寻找机会学习英语（如收听、收看英语节目，自觉做课外习题)吗?
A经常B有时候C很少D从不
16、对学英语中出现的错误，你会怎样对待？
A积累起来，经常复习B创造环境，有意识运用C忽视不理
17、学习中遇到困难，你会怎么样？
A主动请教老师B请教同学C自己查有关资料，参考书目D不请教任何人，不会就不会
18、日常生活中你是否积极主动说英语？
A不好意思，不说B大胆地说不顾忌C 别人说才说
19、你打算用什么方法来克服你在英语学习中遇到的苦难？
20、你对英语教师的英语教学工作有何意见和建议？。