近侧指间关节

侧副韧带与掌板形成 三维空间稳定，当中 节指骨出现过度移位 时，说明至少两个平 面的稳定装置受损， 常见：侧副韧带在近 侧起点断裂，掌板于 远侧止点撕脱。
术前评估
影像学评估
手指后前位及纯侧位
临床评价：神经阻滞下复位


主动稳定性：活动范围正常或接近正常， 说明韧带损伤，但有足够稳定性，如果 出现再移位说明有明显韧带断裂。 被动稳定性：以健侧作为正常对照，伸 直位（骨关节、副侧副韧带及掌板）及 屈曲30°（侧副韧带）做侧方应力试验， 掌背侧活动测试掌背侧稳定性



背侧脱位合并掌侧唇骨折同近侧指间关 节骨折脱位类似 闭合复位，手术治疗，骨折累及关节面 40%，掌板成形或闭合穿针 单纯掌侧脱位少见，可自动复位，伸直 位支具固定6周
掌指关节


关节周围软组织包绕，包括内在肌、屈指肌腱 及伸指肌腱，掌指关节不易发生创伤性脱位。 关节囊自掌骨颈向前伸出至近节指骨基底，关 节囊在背侧由结缔组织组成，有伸肌总腱加强， 在掌侧，关节有掌板加强，侧方有掌骨横韧带 （掌板间韧带）加固，有侧副韧带，矢状束及 内在肌提供额外保护。


韧带质量好，能恢复长度，可应用骨锚 重建或抽出缝合法重建。 质量不佳（损伤超过6-12周），游离肌 腱重建
桡侧副韧带


诊断标准：拇指在伸直位桡偏应力下， 与对侧拇指相比有30°的韧带松弛度， 在拇指屈曲40°时有较对侧有15°的韧 带松弛 拇外展肌腱膜 中间部断裂概率大于尺侧
治疗

掌侧入路，将嵌 入组织清除关节， 修复。Leabharlann 掌指关节绞索

关节屈曲畸形，近侧指间关节及远侧指间关节功能正 常。 鉴别：绞索的腱鞘炎，由于肌腱的绞索，远或近指间 关节无法主动伸直。向鞘管内注射激素及利多卡因可 解除关节伸直障碍 籽骨嵌顿或关节周围骨突，最常见的是侧副韧带或副 侧副韧带被突出的掌骨头桡侧髁或被掌骨头周围增生 的骨赘卡住，造成关节活动受限。 退行性变中，中指最常见，特发性关节绞索患者通常 年轻，手指最常受累，掌骨头桡侧髁突出是病理结构。
推荐
如可能，行掌板修复或重叠缝合 时间长或畸形明显，修复掌板困难，做侧束的 肌腱固定。 尺侧侧正中切口，自近指间关节近1cm至远1cm， 切开Cleland韧带（骨皮韧带），分离神经血管 束及屈肌鞘管，拉向掌侧，在侧束背侧分离， 近指间关节屈曲20-30°后，将侧束与A3滑车 的侧缘缝合或包含在A3滑车内。
预期后果

Williams报道13例患者，近侧指间关节背 侧脱位，40%-80%的关节面缺损。17个 月随访，近指间关节活动度平均85°， 12例中11例非常满意，2例再脱位，4例 取骨处有疼痛。
陈旧近指间关节骨折脱位




近侧指间关节骨折脱位没有及时治疗或复位后再脱位， 造成背侧固定脱位，掌侧骨折不稳定或畸形愈合，出 现关节炎表现，持续疼痛或活动受限。 报道：切开复位、截骨、植骨；肋软骨移植及软骨骨 膜移植；远侧指间关节或足趾关节成形术----有效性不 确切 关节融合，关节置换----年轻患者不理想 背侧关节面足够大----推荐半钩骨移植，松解背侧关节 囊 背侧关节面足够稳定----掌板前移

没有完美治疗方案 根据情况选择，可用：动力骨牵引，切 开复位，半钩骨移植，钢丝固定，掌板 成形术



23cm 近、中节指骨髁 中节指骨侧正中 小切口植骨 2-3d抬高消肿 4周去橡胶带，拍片 去除外固定 继续固定2周 85%活动度 92%握力
切开复位内固定

近节指骨及中节指骨呈一条直线，给轴 向暴力，造成的骨折为Pilon骨折。 中节指骨基底掌背侧分离，间隙增宽， 关节面软骨有压缩。 切开复位
不稳定骨折及Pilon骨折的治疗



背侧阻挡支具 背伸阻挡钢针 动态骨牵引 切开复位内固定 半钩骨移植 钢丝固定 掌板成形术
推荐的方法

不稳定损伤：用于不严重的骨折脱位， 累及关节面小于40%，可用背伸阻挡支 具复位固定。手指短或肿胀，用背伸阻 挡针固定。
拇指掌指关节

由于近节指骨基底曲率半径大，拇指掌指关节 内在稳定性低，稳定性依靠关节囊、韧带、肌 腱等软组织，关节外侧有强大的固有韧带，起 自掌骨头外侧髁，斜向止于近节指骨掌侧1/3， 副侧副韧带起自掌骨头偏掌侧位置止于关节两 侧掌板及籽骨，掌侧有掌板，如近指间关节结 构，止于籽骨鱼际肌提供掌侧稳定。肌肉通过 内收肌和外展肌腱膜在伸肌腱上均有止点，为 关节提供侧方动态稳定性
陈旧近指间关节脱位（过伸）


未经治疗的过伸型损伤有时造成近侧指间关节 过伸畸形或鹅颈畸形，注意对侧对比，排除多 发关节松弛造成畸形 鉴别是掌板松弛和伸肌腱不平衡：如锤状指造 成畸形。固定近指间关节后伸远指间关节，如 近指间关节在中立位或屈指位，出现明显远指 间关节伸指受限，则问题在伸肌腱，可伸直， 问题在掌板，需手术加强。
简单脱位

复位，闭合复位时，注意屈曲腕关节， 放松屈肌腱，向近节指骨基底施加远侧 及掌侧方向的压力，这样可以使近节指 骨及掌板向远侧滑动至关节复位位置。 尽早功能练习，配合背伸阻挡支具。
复杂脱位


关节完全脱位时掌指关节轻度伸直位， 屈曲困难。其他关节稍屈曲，并向中指 靠拢。掌侧触及掌骨头，看到皮肤皱褶， 背侧可触及近节指骨近侧空虚感。 Brewerton位：手掌向上，掌指关节背侧 放在片盒上，掌指关节屈曲65°，X线方 向由尺侧向桡侧偏斜15°，可清楚显示 掌骨头骨折。


背伸阻挡支具制动三周 术中透视确定背伸活动到什么程度不破 坏骨折及脱位 支具位置从屈曲30°开始，每周伸直 10°
不稳定骨折脱位

骨块大或压缩 掌侧关节面受累大于40%，侧副韧带-掌 板复合体止于骨块，而不是指骨，掌侧 骨性支撑结构失去，复位困难，且难以 维持。
Pilon骨折




近侧指间关节掌侧脱位


少见 暴力旋转手指，比如洗衣机衣服缠绕转 动。 中央腱束、侧副韧带及骨折块的嵌入。
作者推荐的掌侧旋转脱位治疗方法
作者推荐的掌侧旋转脱位治疗方法
近侧指间关节背侧脱位与骨折脱位

治疗上有两个因素：稳定性及关节的平整 度。
稳定的骨折脱位

累及关节面不超 过40%，关节 可复位，近节指 骨完整性破坏， 掌板完好。侧副 韧带的背侧部分 止于中节指骨， 起到稳定作用。
近侧指间关节侧方脱位
一侧侧副韧带及部分掌板损伤，侧偏超过20°，说明 侧副韧带完全断裂，同时至少还有另一稳定装置损伤。 少数情况下，关节复位后胶带固定 不稳定的背伸支具 不可复位的脱位，手术治疗 切开修复韧带者认为可缩短重返赛场时间，术后2-3周进 行主动活动，6周时进行无限制活动。 作者认为韧带损伤造成的是僵直不是不稳定，手术会增 加僵直，目前无证据证明手术修复韧带会加速愈合或 增加活动度
急性尺侧副韧带损伤（滑雪者）



常见，多见于滑雪及球类运动员，尺侧为桡侧 10倍，机制为桡偏暴力，常见于跌倒后伤手伸 出，拇指外展位。 尺侧副韧带远侧的撕脱比近侧损伤更为常见， 韧带部断裂可能性低 合并骨折，近节指骨基底撕脱骨折，骨折块往 往很小，很少累及关节面，当累肌超过10%或 有2mm台阶时，需复位固定，骨块小或移位小 的骨折，认为石膏固定足够。
Stener损伤



尺侧副韧带损伤后，尺侧有压痛，瘀血及肿胀， 诊断标准：拇指在伸直位桡偏应力下，与对侧 拇指相比有30°的韧带松弛度，在拇指屈曲 40°时有较对侧有15°的韧带松弛，关节屈曲 时检查准确度更高。 终末点检查对稳定性的判断有帮助，完全断裂， 感觉不到终末点。 应力位X线对诊断或治疗不认为有帮助，B超及 MRI同样。主要靠临床表现。



单一骨块最合适 Bruner切口，掀起皮瓣，基底示中指位 于桡侧，环小指位于尺侧 A3滑车切除或牵开，拉开伸肌腱 植骨 螺钉固定埋头，避免损伤伸肌腱 可适当切除侧副韧带，但保留掌板
钢丝固定技术

切除部分掌板后影响掌侧结构，影响康复中的伸 直动作，2-4d对抗肿胀治疗，开始主被动活动
半钩骨移植


术后处理 1d，屈曲10-20°，使用背伸阻挡支具练习主动 屈指，避免关节伸直，术后3周，近侧指间关节 达屈曲5°并继续阻挡保护，6周开始无限制活动， 8-10周胶带保护下体育活动至3m
手指远指间关节和拇指指间关节


不常见 常见的为背侧及侧方脱位，常有皮肤开放伤口。 麻醉下纵向牵引，远节指骨推向掌侧，屈曲远 节指骨。复位后活动手指，测试侧副韧带 难以复位多为掌板近侧撕脱，嵌入关节；报道 屈肌腱、骨折块、籽骨及指骨髁向掌侧突出穿 透屈指深肌腱，造成关节绞索
指间关节脱位及韧带损伤
唐山市第二医院 手二科 张净宇
近侧指间关节


为铰链关节，稳定性由骨关节、侧副韧带及掌板组 成。 侧副韧带起自内外侧髁的侧方凹陷，向掌侧斜行止于 两侧止点。包括固有韧带（止于中节指骨掌侧1/3，主 要）及掌侧副侧副韧带（掌板）。 掌板构成关节的底部，由侧副韧带向两侧延伸，增厚 的远侧部由纤维软骨构成，止点部分边缘增厚，止于 中节指骨掌侧骨膜。掌板近侧部在外侧增厚形成限制 韧带，起于近节指骨骨膜，在A2滑车远端内侧与C1近 侧滑车汇合，限制关节过伸，提供高度的稳定性，掌 板是限制侧方活动的辅助装置。
近指间关节脱位
急性近指间关节背侧脱位 I 型损伤为过伸畸形，关节面仍有接触。 II型损伤关节有重叠。 III型损伤是骨折脱位。


过伸畸形在局麻下屈曲指间关节后可轻松复位。 在关节完全脱位，指骨有重叠时，先过伸中节 指骨，然后用拇指将中节指骨推向掌侧复位。 稳定性检查：完全的活动范围内稳定，胶带固 定下早期功能练习，不稳定，用背伸限制支具 制动关节于脱位的角度在屈曲10°位置，2周 伸10°，最多固定3周。