心理帮扶
工作
联系人
联系人
姓名
联系电话
宿舍心理气象员
班级心理委员
学院心协干部
辅导员
院心协指导老师
学院副书记
校心理咨询中心
其他处理情况记录
（包含每次处理意见、谈话内容及时间地点记录）
（此项不够填写，可增加页面）
校心理危机干预领导小组意见
注：此表一式二份，一份学院心协指导老师处留底存档，一份校心理咨询中心存档。
**大学学生心理危机帮扶记录表
学院： 填写日期：编号（学号）：
姓名
性别
出生年月
专业
班级
联系电话
家庭住址
联系电话
宿舍住址
既往病史
兴趣/爱好
QQ
父亲姓名
联系单位及电话
母亲姓名
联系单位及电话
其他紧急联系人
联系电话
辅导员
联系电话
心理问题或心理危机表现状况
谈话人：谈话地点：谈话时间：
问题诊断
诊断时间：诊断人：