X监C—5—2
见证取样和见证送样记录
委托单位 XXXXXXX集团有限责任公司 检验类别
工程名称 XXXXXXX道路工程路基施工X标段 规格型号
施工单位 XXXXXXXXXX集团有限责任公司 样品数量
监理单位
XXXXXXX监理有限公司
抽样地点
样品名称
热轧H型钢
取样日期
取样部位
XXX隧道工程
送检日期
委托编号 厂家
马鞍山钢铁股份有限公司
见证取样记录
Байду номын сангаас
代表数量 出厂编号
有见证送检 Q235B,H175*175*7.5*11
1组 施工现场 2019.3.22 2019.3.23 10.148t XXXXXXX
见证送样记录
取样人： 取样见证人： 取样日期： 收样人： 说明：
2019年3月22日
送样人： 送样见证人： 送样日期：
2019年3月23日 2019年3月23日
1、此表由见证人分别在见证取样和见证送样后及时填写，并由取（送）样 人，见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性、已采取的措施和确 保该组（次）送样的真实性。