• 沙子镇一位村民回忆，昨日早6点多，他们被几声 爆炸声惊醒，随后大火雄起，迅速蔓延至用于禽 类屠宰加工的单层钢结构厂房。村民迅速赶到事 故现场，但厂房大部分门被锁住了，村民合力把 门撬开后，只见四、五十人躺在地上，“有生有 死”。 • “在统计死亡人数时为什么从40多人一下子增加 到100多？就是因为在门口发现了大量遗体。” 安监总局局长杨栋梁在事故分析会上如是说。
车间锁门为防止员工老上厕所
紧锁的大门，湿滑的地面，笨重的雨鞋、易燃的 墙体，复杂的地形……这些相加，让生产车间变 成了牢笼。 伤者陈洪武说，当时车间有300余人，工人上班后， 大多数门都会上锁，仅留一个侧门。“上厕所必 须要班组长同意，这时才能打开门。”曾在这里 工作过的李姓男子说。 • 为什么要锁门？企业的官方说法是防止工人在工 作期间随意走动，影响生产秩序。而在福阳医院 外寻找失踪亲属的刘先生则直言：“厂里百分之 七十是女员工，锁门是为了防止女员工老上厕所， 耽误生产。”
间接原因
1、宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2、公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3、建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4、安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。 5、地方政府安全生产监管职责落实不力。
事故性质
• 经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有 限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故是一起 生产安全责任事故。
• 据说火灾现场一共有13个液氨罐，里面有 50吨液氨。火灾发生时，有一只液氨罐发 生泄漏，剩余的12个液氨罐中还有47吨液 氨。泄漏的液氨从六点多点开始发生爆炸， 每次间隔约20分钟共发生了三次。 • 发生氨泄漏的常见原因有管理不善，工人 违章操作，设备、容器陈旧，管道破裂， 阀门损漏，钢瓶或贮槽、贮罐爆炸，运输 不当，贮罐暴晒等。
远望火灾现场
过火面积达17234平方米
过火 面积 相当 于4个 足球 场， 厂房 楼顶 被炸 毁。
火灾现场内部图片
火灾现场内部图片
一天9次刷新死伤者数据
• 当日上午10时左右火势基本得到控制。 • 之后官方通过微博不断通报现场救援情况和死伤 人数。 • 10时20分：死亡1人，重伤7人 • 10时50分：火灾现场已发现死亡人员43人 • 11时55分：死亡人数上升至55人 • 12时46分：火灾已造成61人死亡 • 14时35分：共造成93人遇难，54人受伤 • 15时20分：共造成112人遇难 • 16时：共造成113人遇难 • 16时25分：共造成119人遇难 • 6月4日 早7时30分：事故已造成120人死亡， 其中1人为送往医院途中死亡
1.车间如迷宫
根据工人描述绘制的事故示意图
车间如迷宫
• 宝源丰的厂房是一个东西向的长方形。东侧为1车 间，西侧是2车间。两个车间上有链条相连，1车 间主要负责挂鸡、去头、去爪、开膛、冲水、掏 油（屠宰）；2车间负责分割鸡腿、鸡架、包装 （分割）。 • 逃生者们说，两个车间格局类似，平时上班，工 人们从2个车间的南门进厂房，更衣室、换靴室、 消毒室由南向北一字排开。中间有办公室、机修 室、配电室组成的隔断，这些隔断将南部隔成迷 宫一样，向南逃生的基本都没出来。
3.液氨凶猛：氨气中毒成为致死主因
福阳医院医务科长陈景仁称，受伤致死的原因 有烧伤、氨气中毒等，最主要的原因是氨气中毒 引发呼吸道水肿。 • 根据医学上的解释，氨气一旦被呼入肺后容易 通过肺泡进入血液，与血红蛋白结合，破坏运氧 功能。短期内吸入大量氨气后可出现流泪、咽痛、 声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重 者可发生肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。
事故直接原因
• 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和相连的 二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可 燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧 产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸， 大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：
一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和 聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速 度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引 燃性）。 二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、 衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集 的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内 的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向 北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管 道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道 发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成重大人员伤亡的主要原因：
一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、 聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气， 同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。 二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口 和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人 员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员 对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知 二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。 四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散 演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。
2.厂门反锁成工人逃生最大障碍
• 事故发生后不到一小时， 职工家属21岁的姜国超就 赶到现场。看到火势渐猛， 想打开车间逃生门，但用 尽全力，锁着的门依然纹 丝不动。 • 他破窗进入更衣室，那里 与火情最重的二车间仅一 墙之隔，木质更衣箱已烧 毁近半，母亲的手机就在 箱内。
厂门反锁成工人逃生最大障碍
事故现场使用液氨
• 该公司拥有容量为10000立方米的现代化冷 冻冷藏保鲜库，可以储存肉鸡产品达12个 月之久。液氨正是该公司制冷的主要冷媒。 • 此外液氨在禽业中还可以有以下使用环 节——液氨能用多种方式与饲料混合，作 为饲料添加剂，能有效地增加饲料中粗蛋 白的含量，提高喂饲效果。
现场液氨发生了泄漏，且共发生了三次爆炸
宝源丰禽业有限公司
火灾殇
近13年来国内火灾爆炸事故遇难人 数最多的事故
• 3日6时06分，位于吉林省德惠市米沙子镇 的宝源丰禽业有限公司发生火灾，当班人 员被困。 • 据国家安监局消息，事故当天刷卡上班的 395名工人中，死亡121人，76人受伤， 17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被 损毁，直接经济损失1.82亿元。