腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描
平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间 盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及 两侧神经根未见受压，硬膜囊前脂 肪间隙存在。黄韧带无肥厚，两侧 腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3S1椎体及椎间小关节骨质未见异常。 定位片见腰椎生理弯曲存在。 意见：L3-S1腰椎（颈椎、 胸椎类似）椎间盘CT未见异常。


双侧肺气肿
胸廓呈桶状，左右对称，肋间隙 增宽，所示骨骼未见骨质异常；两 肺清晰，透亮度增高，未见明显实 质性病变；肺纹理稀疏，走向分布 规则；双侧肺门大小、形态、位置 未见异常；纵隔影狭长，心影未见 增大；两侧膈肌低平，表面光整， 双侧肋膈角锐利。 意见：双侧肺气肿


左侧自发性气胸
两侧胸廓不对称，左侧肋间隙增宽； 左肺野高度透亮，内未见肺纹理，内缘 可见肺组织边缘，呈团块状；纵隔、气 管向右侧移位，左膈面变低，左侧肋膈 角变钝；右肺纹理增多，右膈面光整， 右侧肋膈角锐利。 意见：左侧自发性气胸

右下肺炎
胸廓左右对称，所示骨骼未见骨 质异常；右下见小片状阴影，边缘 模糊，右心缘面毛糙；余肺纹理增 多；纵隔无增宽，心影及两侧肺门 大小、形态、位置未见异常；双侧 肋膈角锐利。 意见：右下肺炎

支气管肺炎
双侧胸廓对称，气管及纵隔居中。 双肺门未见异常，双肺纹理增多增 粗、模糊，双下肺野见斑点状实变 影，边界模糊，以右下肺为著。心 影、纵隔大血管未见异常。双侧膈 面光整，双侧肋膈角锐利。 意见：支气管肺炎

颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生 理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈 椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附 件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽 度未见异常；各椎间孔大小、形态未 见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎） 旁软组织未见异常。 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎） 未见异常。
（2）临床要求（即临床所疑疾病）以 外的阳性发现。（a）意外或偶然发现 “临床所疑疾病”以外疾病的征象。 如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现 骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现； （c）成像的伪影的表现；（d）难以 解释的不能据之作出医学影像学诊断 的一些表现。对于后一种情况应在 “医学影像学诊断”项下建议临床作 进一步检查，以明确这些表现的意义。
四、影像学诊断


为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。 报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般 分为以下5种情况 （1）正常或未见异常； （2）病变肯定，性质肯定； （3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某 一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性， 可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。 （4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因 造成假象。要说明不能肯定的原因。

上腹部CT扫描
平扫显示肝内未见异常密度灶， 表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽, 肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不 厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态 未见异常。脾不大，质均匀。腹膜后 未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、 脾未见异常强化灶。 意见：肝、胆、胰、脾CT扫描 未见异常。

男性盆腔CT扫描 平扫显示前列腺无增大，表面光滑， 密度均匀。增强后前列腺强化均匀。膀胱 充盈良好，壁不厚，内未见高密度灶。膀 胱精囊角呈锐角。盆腔内脂肪间隙清晰， 未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。 意见：盆腔 CT扫描未见异常。




（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查 等等．
一、普通Ｘ线片报告
胸部正侧位 两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未 见异常；双肺野清晰，未见肺实质性 或间质性病变。双肺纹理走向分布规 则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无 增宽，心影及双侧肺门大小、形态、 位置未见异常。双侧膈面光整，双侧 肋膈角锐利。 意见：心肺膈未见异常。

四、异常CT报告
脑出血 右(左)侧基底节区见大片状高密 度出血影，大小约0.0*0.0cm，边 缘见低密度水肿；右（左）侧侧脑 室受压变形，中线结构稍左（右） 偏。 意见：右（左）侧基底节区脑出 血，伴周围水肿。


三、影像学表现
（1）临床对医学影像学诊断所要求的
内容：即阐明有无临床所疑疾病的种 种表现或征象，如有者则应对所出现 的病变大小、形态与部位等等—一加 以描述，并对该疾病应该或可能出现 而未出现的表现说明“未见”。此外 还应对疾病定位与定性有关表现或征 象说明“见到”或“未见到”。“见 到”者再加以必要的描述。

食道癌 胸部透视：两肺、心、膈未见异常， 胃泡大小如常，食道内未见食物滞留 影。食道钡剂通过不顺利，至中段相 当于主动脉结高度钡流分叉，局部见 3.0*5.0cm软组织块影，局部食道壁僵 硬，扩张不良，粘膜破坏、中断；贲 门开放自然，未见痉挛及逆流现象， 局部无受压、移位征象；胃底钡剂涂 布良好，膈胃间距正常。 意见：食道癌
（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确 者，其诊断报告书一般无需“讨论”。对 于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存 在时，为了使读诊断报告的医师了解书写 报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就 成为必须的内容。对于一些影像表现的病 理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶 周围低密度带，报告书写者可以用“讨论” 的形式在“医学影像学表现”中述及。对 于一些影像表现可能出现那些临床症状或 是与临床症状相符，也可在“医学影像学
二、规范化医学形式，它反映的内容必须要符合质量 保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样， 大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影 像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、 CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。 2、检查名称与检查方法或技术。 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 4、影像学诊断及建议。 5、书写报告与审核报告医师签名。

上消化道钡餐造影
食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积钡，钡 剂通过食道全程顺利，食道壁光整，食道粘膜未 见中断破坏，未见充盈缺损或龛影；贲门开放正 常。胃充盈良好，呈鱼钩状；胃粘膜规整，未见 中断破坏或增粗紊乱；胃小弯光整，胃部未见充 盈缺损或龛影，蠕动正常；幽门开放正常；十二 指肠球部充盈良好，形态正常，余所见十二指肠 及空肠上段未见异常。 意见：上消化道钡餐造影，食道、胃、十二指 肠及空肠上段未见明显器质性病变。


垂体CT扫描
增强扫描显示垂体体积无增大， 密度均匀，表面光滑，垂体柄居中， 两侧海绵窦对称，鞍上池无受压， 骨窗观察蝶鞍及邻近骨质结构完整。 意见：垂体CT扫描未见异常。

胸部CT扫描
平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走 向分布无异常，肺实质未见渗出或占位 性病变。纵隔窗显示两肺门无增大，气 管支气管通畅，强化血管及脂肪间隙清 晰，纵隔未见肿大淋巴结。胸膜﹑肋骨 及胸壁软组织未见异常。 意见：胸部CT扫描未见异常。
意见：1.子宫腔形态，大小未见异常；
2.
双侧输卵管通畅。
二、

异常X线报告示范
右肺上叶前段肺癌（周围型） 右肺上叶前段见一圆形肿块影，表 面凹凸不平，有分叶及细长毛刺，外 缘呈毛刷状与前胸膜相连，内缘与肺 门血管相续。右侧肺门结构不清；左 肺门正常。心形大小、形态正常，两 膈未见异常。 意见：右肺上叶前段肺癌（周围型）

结肠气钡灌肠双重对比造影
肛管插入肛门顺利，先注入稀钡，可见钡 剂逆向充盈各段结肠；然后注入适量空气， 见各段结肠包括回盲部及回肠末段在气钡 双重对比下充盈显影良好；各结肠走形、 形态正常，结肠袋完整清晰，未见充盈缺 损或异常狭窄段。阑尾显影，光滑柔软。 余未见异常。

意见；结肠气钡灌肠双重对比造影检查 未见明显器质性病变。

女性盆腔CT扫描 平扫显示子宫表面光滑无增大，宫体 密度均匀， 膀胱充盈良好，壁无增厚，内 未见高密度灶。盆腔内脂肪间隙清晰，未 见明确异常密度灶及肿大淋巴结。增强后 子宫强化均匀。 意见：盆腔 CT扫描未见异常。

双肾CT扫描 平扫显示两侧肾上腺形态、 位置及大小无异常。两肾轮廓清楚、 平滑，肾实质密度均匀，肾盂、肾 盏无扩大，内未见高密度灶，肾周 脂肪间隙清晰，椎旁软组织无肿胀。 增强后双侧肾、肾上腺未见异常强 化灶。 意见：双侧肾、肾上腺CT扫描 未见异常。
影像诊断报告质量控制 规范
合肥市一院 夏春华
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终 反映


医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重 要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了 质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家 的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医 学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看， 也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关 的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与 实施办法，并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份 规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么， 检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否 全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们 认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的 进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

Ⅲ型肺结核 上（o）/（-）
胸廓左右对称，所示骨骼未见骨质 异常；右（左）上野见斑片状、纤维 条索状密度增高阴影，边缘欠清，内 见斑点状钙化和薄壁空洞，洞壁光整， 未见液气平。余肺纹理增多，双侧叶 段支气管通畅；双侧肺门未见增大； 心影、纵隔大血管未见异常。双侧膈 面光整，双侧肋膈角锐利。 意见：Ⅲ型肺结核 上（o）/（-）