and microstructural abnormalities in dorsolateral prefrontal cor-tex white matter.Am J Psychiatry,2004;161:1293-1296.11.Alexopulos GS,Kiosses DN,Choi SJ,et al.Frontal whitematter microstructure and treatment response of late-life depres-sion:a preliminary study.Am J Psychiatry,2002;159: 1929-1935.12.Nobuhara K,Okugawa G,Minami T.Effects of electrocon-vulsive therapy on frontal white matter in late-life depression:a diffusion tensor imagingstudy.Neuropsychobiology,2004;50:50-53.13.Kalin NH,Davidson RJ.Irwin W.et al.Functional mag-netic resonance imaging studies of emotional processing in nor-mal and depressed patients:effects:of venlafaxine.J Clin Ps ychiatry,1997;58(suppl16):32.14.Davidson RJ,Irwin W,Anderle MJ,et al.The neural sub-strates of affective processing in depressed patients treated with venlafaxine.Am J psychiatry,2003;160(1):64.15.Olesena PJ,Nagya Z,Westerberga H,et binedanalysis of DTI and fMRI data reveals a joint maturation of white and grey matter in a fronto-parietal network.Cognitive Brain Research,2003;18:48-57.(收稿日期:2006年5月22日)抑郁在冠心病发生和发展中的作用及机制分析①沈 珏 胡兴越② 【摘要】 抑郁与冠心病有着很密切的联系。
抑郁在冠心病的发生、进展和预后方面有不可忽视的负性作用。
越来越多的研究证实抑郁是冠心病的一个独立的危险因素。
关于抑郁影响冠心病发病率和死亡率的机制尚未定论,主要与炎症反应、免疫反应、内皮功能不全及心脏自主神经功能减弱有关。
【关键词】 抑郁;冠心病;共病;危险因素;病因 【中图分类号】R749.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-2952(2007)02-0082-03 抑郁作为一种常见的情感障碍,可并发于许多慢性疾病,也可影响这些疾病的发生、进展和预后。
抑郁与冠心病的联系已受到广泛重视,其对冠心病的发生、进展、预后方面的影响及可能机制也在不断探讨中。
一、抑郁与冠心病的相互影响目前已有大量研究证实:抑郁或抑郁症状与冠心病在病因机制和预后等方面有着密切联系〔1〕。
抑郁是影响冠心病发生、进展和预后的负性因素之一。
抑郁是冠心病的一个独立的危险因素,且与传统的冠心病危险因素(如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等)具有相当的重要性。
1.冠心病患者较非冠心病患者的抑郁发病率更高在患慢性疾病(如冠心病、糖尿病等)的人群中,各种精神心理疾患的发病率均较健康人群要高,其中包括抑郁。
关于精神心理障碍在X综合症,冠心病和健康对照组中发病率的研究显示:X 综合症和冠心病患者中精神心理障碍的发病率均较正常对照组高,具有统计学意义,尤其是抑郁的发病率〔2〕。
2.抑郁对冠心病发病率的影响一项由30个健康机构共同完成的关于精神心理因素和冠心病相互关系的国际性大型研究显示:通过控制年龄、吸烟等冠心病传统危险因素后,伴抑郁或抑郁症状的人群的冠心病发病率增加了3倍〔3〕。
加拿大Nova Scotia省的健康调查项目对1302位年龄大于45岁的抑郁患者进行了关于冠心病发病率的前瞻性研究,经过4年的随访发现:在控制了混杂因素和传统危险因素后,该人群所有冠脉事件(包括心肌梗塞和心源性猝死)的发病率是52%,抑郁对冠心病的相对危险度是1.32〔4〕。
抑郁可增加年轻男性心绞痛的发生率。
以健康年轻人群为基础的心血管危险因素研究证实:年轻男性获得①②〔第一作者简介〕沈珏(19—),女,浙江长兴人,硕士研究生。
从事抑郁症与冠心病的相关研究。
〔作者工作单位〕浙江大学附属邵逸夫医院神经科(杭州,310016)。
较高抑郁得分者更容易罹患临床前期的动脉粥样硬化,而在女性中无明显差异〔5〕。
由此显示在不同年龄阶段,抑郁能使冠心病,包括心绞痛,心肌梗塞和心源性猝死等发病率提高。
3.抑郁对冠心病死亡率和总死亡率的影响对冠心病合并抑郁患者,抑郁在冠心病的进程和预后中起着负性作用。
澳大利亚的国际心血管研究专家组系统的总结了历年来关于心理因素对冠心病进展和预后的影响,得出以下结论:抑郁、社会支持不良、社会孤立对冠心病的发生、发展和预后有持久的负性作用〔6〕。
二、关于抑郁对冠心病作用的机制分析关于抑郁增加冠心病发病率、死亡率的可能机制有许多假说,探讨相关机制的研究也层出不穷,但目前尚无一种学说或假说得到多数认可。
常见的有以下几种。
1.炎症学说和免疫学说大量研究显示炎症进程可能是抑郁增加冠心病发病率和死亡率的中间因素。
这可能与抑郁时能高表达一些炎症因子和细胞因子有关,如hsCRP(高敏C反应蛋白)、IL-6(白细胞介素-6)、可的松等,从而介导了非特异性炎症反应进程和免疫活性改变。
Miller等对抑郁症状和冠心病患者体外炎性刺激后炎症因子表达的相关性研究提示:抑郁症状与体外炎症因子的表达无数量相关性,但能使冠心病对糖皮质激素抑制作用的敏感性增加,从而使机体容易遭受潜伏感染袭击并使炎症过程持续,从而加速了心脏疾病的恶化。
抑郁和敌对情绪可增加健康个体受到细菌脂多糖刺激的风险,促进单核细胞分泌细胞因子。
敌对情绪可增加IL-1a,IL-8,IL-1β的表达;抑郁增加TNF-a(肿瘤坏死因子a)和IL-8的表达。
这些细胞因子通过单独或协同作用,诱导单核细胞转换为炎症前细胞。
这可能是抑郁增加动脉粥样硬化和冠心病的中间原因〔7〕。
一项前瞻性研究显示:有抑郁症状或较高分值的抑郁患者具有较高的hsCRP(C-反应蛋白)水平,高hsCRP水平和高抑郁分值的健康个体在随访中,冠心病的发生率明显提高。
故抑郁增加冠心病发生率可能通过高表达hsCRP水平起作用。
抑郁患者可使IL-6的水平显著提高,并改变其昼夜节律,降低IL-6的生理活性。
这可能与冠心病的发生率提高有关〔8〕。
2.内皮功能不全学说冠心病的主要病理变化是动脉粥样硬化。
这是一个由血小板、白细胞共同介导的一个内皮功能受损的炎症过程。
内皮功能不全可由以下原因单独或共同造成。
(1)动脉内膜厚度和血流改变:伴有抑郁的患者其动脉内膜厚度会增加。
对已确诊冠心病患者,伴抑郁(BEC K抑郁得分≥10分)较不伴抑郁患者,其血流介导的相关扩张明显减弱。
而使用抗抑郁药治疗后可使其改善〔9〕。
(2)血小板活性增加:急性心肌梗塞后伴抑郁患者,其循环中的血小板—白细胞聚集水平提高,血小板的生物活性增加。
血小板与白细胞的相互作用,促进了内膜的损伤,并刺激相关因子的释放,促进了动脉粥样硬化的进展。
从而在健康人中增加了冠心病的发生率;在已有冠心病的患者中,促进了症状的进展并增加了死亡率〔10〕。
(3)一氧化氮合酶(NOS)水平减少;抑郁患者内皮功能不全可能与NOS的活性降低有关,从而影响心血管的调节,使心血管事件的发生率明显提高。
严重抑郁可使脂质过氧化增加,血浆H NE 和ADMA(4甲基-2-NONER AL和不对称的二甲基精氨酸,均为脂质过氧化代谢产物)水平显著升高,血浆NO明显减少,内皮NOS产生减少,从而影响了血管收缩和神经递质的释放,影响了血流灌注,加重了内皮损伤,最终增加了冠心病风险〔11〕。
3.自主神经功能减弱学说抑郁可增加血浆儿茶酚胺水平及影响其他改变自主神经功能的因子。
在冠心病伴抑郁患者中有很多自主神经功能紊乱的证据:心率加快,心率变异减弱,对心理压力的扩大反应,心室复极的易变性和对心理应激的敏感性增加等〔12〕。
而自主神经功能的减弱被认为是抑郁增加冠心病风险的中间危险因素。
这可能与迷走神经功能的减弱使其无法抵抗交感神经活性,导致交感神经兴奋增加,心脏损伤增大有关。
心脏自主神经功能可以用心率变异来衡量。
心率变异(HRV)是指一定时间(通常指24小时)窦性心律快慢的变异情况,受到交感神经和迷走神经张力的影响。
HRV分析是目前临床常用的可重复定量评价心脏自主神经功能的无创性检查。
有证据显示抑郁患者心率变异减少,故可将心率变异的减少作为冠心病伴抑郁患者死亡的预示因素〔8〕。
另有研究显示抑郁对冠心病的相对危险度是2.8,而去除了心率变异的影响,相对危险度降为2.1。
由此可见相对较低的心率变异可能部分介导了抑郁对急性心肌梗塞后患者的不良影响。
在加利福尼亚等州对心绞痛患者的研究显示:抑郁能使稳定性心绞痛患者心率变异明显减少,而对不稳定性心绞痛无明显影响〔13〕。
4.其他通过对健康年轻人的一个队列研究证实:伴抑郁者凝血因子Ⅶ和Ⅹ表达增高,造成了血液的高凝状态,这可能也与冠心病伴抑郁的不良预后有关。
三、对冠心病伴抑郁患者的干预和治疗目前关于抑郁在增加冠心病发病率和死亡率的研究上还存在着一些矛盾结论:比较著名的冠心病临床试验中显示:抑郁并不增加冠心病的发病率和因冠心病所致死亡率,但可增加总的死亡率〔14〕。
尽管如此,抑郁能增加冠心病发病率和死亡率的观点还是得到大多数人的认可。
尽管目前关于冠心病的诊疗指南尚未将生物—行为—精神心理等因素列为冠心病的危险因素,但大量研究结果已将抑郁作为冠心病的独立危险因素,且与传统的冠心病危险因素地位相当。
所以在冠心病的诊疗过程中,除对传统危险因素的评估和治疗外,对精神心理因素的评估和治疗不容忽视。
目前对冠心病合并抑郁患者的治疗也开展了不少研究。
但研究结果常有矛盾之处。
从1996～1999年对参加心脏病重塑的个体给予抗抑郁治疗的随访提示SSRIs药物治疗后可明显降低心肌梗塞复发或死亡;而非SSRI药物和非抗抑郁治疗无明显效果〔14〕。