一、解剖
L3及L4神经根自相应椎体上 1/3或中1/3水平出硬膜囊， 在椎管内不与同序数椎间盘接 触。 L5神经根自L4/5椎间盘水 平或其上缘出硬膜囊。 S1神经根自L5S1椎间盘上 缘或L5椎体下1/3出硬膜囊。
LDP压迫下位神经根，L4/5
、L5S1椎间盘突出较大或游离 时可影响下两个神经根。
五、鉴别诊断
梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下出 骨盆，梨状肌病变引起坐骨神经痛。臀中 部可触及条索硬物，髋关节内收内旋受限 并加重腿痛。 劳损：腰肌劳损可有腰痛、直腿抬高受 限，一般无放射痛及皮肤感觉、肌力变化 。常与剧烈活动、劳累、天气变化有关。
六、治疗
保守治疗 开放手术治疗
微创手术治疗
软骨终板破裂。
职业：汽车驾驶员、举重运动员、从事强力劳动者， 椎间盘内压力长期较大，退变快。 妊娠：后纵韧带松弛导致椎间盘突出。 发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化、腰骶部小关节不对
称。
肥胖：自身体重过大，椎间盘压力较大。 遗传：非洲黑人、印第安人、爱基斯摩人发病率报道 较低。
一、病理变化
突出前期：髓核碎裂、纤维环变薄变软。 突出期：髓核从纤维环薄弱处突出，刺激、 压迫椎管内神经组织。 突出晚期：突出物纤维化、钙化；椎间隙变 窄、椎体上下面骨质硬化，骨赘形成；后纵韧 带增厚、骨化；关节突退变；黄韧带增厚；继 发腰型：纤维环部分破 裂，表层完整，突出物多 呈半球形隆起，一般无临 床症状
突出型：髓核隆起较大，纤维环表层很薄，产生临床症状
。
脱出型：纤维环完全破裂，髓核由裂口突出，位于后纵韧 带下。
游离型：纤维环完全破裂，髓核由裂口脱出，游离于后纵
韧带之下，或穿过韧带进入椎管。
二、分型—按突出位置
手术分类
YESS技术（in-out）

TESSYS技术(out-in)


盘内 适应症窄
椎管内

脱出型和游离型腰椎间盘组织，
中央椎管和侧隐窝狭窄等均可有
效处理

极难处理髂嵴较高和椎间孔

绞除部分上关节突，扩大
狭窄的椎间盘突出

椎间孔。（从椎管内到盘内）

技术简单，适合初学医师
技术复杂
手术实施----术前常规影像学检查
微创手术---经皮射频髓核成形术
原理：是运用射频能量在椎间盘髓核内部形 成气化孔道，去除部分髓核组织，同时用 热凝封闭，使椎间盘髓核组织的胶原收缩 和固化，降低椎间盘内压力，使症状缓解。
微创手术---经皮激光椎间盘切除术
在X光机的导引下，经皮穿刺至病变椎间盘
中心位置，通过针芯导入光纤，并发射激 光，将病变椎间盘髓核汽化，减低盘内压 力，使突出的椎间盘回缩，解除对神经根 压迫，达到恢复其正常生理功能的作用。
度小于70°出现大腿后侧放射痛时为阳性；意义：若出现坐骨神 经痛或疼痛较前加重，仍提示有神经根的压迫。 股神经牵拉试验：髋膝关节伸直位过伸髋关节，出现股前侧放射 痛为阳性；意义：L2-4神经根张力增加，股神经受到牵拉，患者可 表现为腹股沟及大腿前侧疼痛，则考虑为上腰段的椎间盘突出。 挺腹试验：以枕部、双肘、双足跟为着力点，用力挺腹抬臀，出现 根性痛为阳性。意义:检查结果为阳性，即出现腰痛或患肢放射痛， 仰卧挺腹试验阳性的基础是神经根周围是否存在软组织损伤和无菌 性炎症，仅有椎间盘突出而无以上病理基础，该试验阴性。 需要 检查的人群:腰部疼痛，四肢有异常疼痛的人群。
后路或椎板间入路
Transforaminal Access
学习内容
一 解剖病因病理 分型 临床表现 影像学检查
二 三
四 五 六
鉴别诊断 治疗方案
一、解剖
软骨板：覆盖于椎体上、 下面骺环中央骨面，无神经 血管，是髓核水分与代谢产 物的通路。
纤维环：成同心圆排列于
髓核四周，后侧的后纵韧带 较窄、薄，暴力下髓核易向
后突出。
髓核：弹性胶状物质，为 纤维环、软骨板包绕，减震 作用较强，含水量与年龄负 相关。
六、治疗
保守治疗
适用于：年轻、初发、病程较短； 休息后症状可缓解。 方法：卧床休息；牵引；物理治疗； 手法推拿；皮质激素硬膜外注射； 侧隐窝注射；椎间孔阻滞；局部痛 点注射。
按摩需慎重！！！老年人骨质疏松
肿瘤患者
椎体滑脱 椎间盘脱出、游离 急性期疼痛
手术治疗
手术治疗的指征（开放手术及微创手术）
开放手术治疗：
腰椎椎板切除和髓核摘除术 包括：
全椎板切除 半椎板切除
椎板间开窗髓核摘除术
满意率：80-95%
问题：腰椎不稳及腰部疼痛
术后黏连
术 后 D R
微创手术
理想的手术方法：
以尽可能少的创伤有效地
摘除突出椎间盘组织(微创化)
符合生理功能
常见微创手术治疗腰椎间盘突出
胶原酶化学溶核术 经皮臭氧髓核溶解术 经皮射频髓核成形术 经皮激光椎间盘切除术 微创低温等离子射频消融术 经皮椎间盘切除术、经皮椎间盘切吸术 椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术
腰椎间盘突出症的诊断与治疗
泸西县人民医院神经外科 朱岳刚 2018年4月26日
腰椎间盘突出症（LDH： lumbar intervertebral disc herniation）
是因椎间盘变性、纤 维环破裂，髓核突出刺激 或压迫神经根、马尾神经 所表现的一种综合征，是 腰腿痛最常见的原因之一
LDP在男性发病率1.9%-7.6% ，在女性发病率2.2%-5.0%.
微创手术---化学溶核术
原理：木瓜凝乳蛋白酶（或胶原蛋白酶）只特 异性地溶解椎间盘内的纤维软骨组织（糖蛋 白）而对周围组织无影响，从而降低盘内压 力，治疗椎间盘突出症。
应用渐少（风险高）
经骶裂孔穿刺硬膜外前间隙腰椎间盘胶原酶溶解术
微创手术---经皮臭氧髓核溶解术
治疗原理: ① 氧化蛋白多糖 ； ② 破坏髓核细胞 ； ③ 抗炎、镇痛作用 臭氧具有很强的氧化作 用，并可瞬间完成氧化作用，没有永久性 残留。臭氧能快速溶解椎间盘髓核组织， 但对神经根，脊髓和腰大肌损伤影响较小。
解剖
临床上L4-5，L5-S1 为最常见的突出节段，其中 L4-5椎间盘突出占总量的60%左右WHY?? 1.生物力学因素：L4-5、L5-S1承受压力最大， 相当于全身重量的60%，并且活动度大。 2.解剖因素：后纵韧带由上至下宽度逐渐减少， 到达L4-S1 时宽度减少至上部一半，后纵韧带 薄弱，易突出。
椎间孔路径手术纳入标准


适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外侧突 出型、脱出型、游离型、巨大型、骨化形成 等），有明确的根性压迫症状为最佳手术适 应症。 椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧黄 韧带肥厚下陷） 椎体后缘骨刺。 椎间盘感染。
手术排除标准



重要脏器功能不全及有出血倾向 神经元性疾病。 孕妇 精神异常者 中央性骨性椎管狭窄症 腰椎Ⅱ°以上滑脱
中央型：髓核突出位于后 方正中如图蓝色区域 旁中央型：髓核突出位于 椎间盘中央偏一侧如图紫色 区域（椎间孔型） 旁侧型：髓核突出位于椎 间盘后外侧如图绿色区域 极外侧型：极少数髓核突 出位于椎间孔内或外侧如图 黄色区域
三、临床表现—症状
腰痛或放射性腿痛 1.腿痛沿神经根分布区 放射； 2.腹压增大，腰腿痛加
已确诊为腰椎间盘突出症 经严格非手术治疗无效 马尾神经受压
应该指出：约80%的病人可经非手术疗 法缓解或治愈。 （如卧硬板床、牵引、理疗等）
手术前计划：
认真复习病人的临床表现和影像学检查。
要影像检查与症状、体征相符
选择合适的正确的手术方法
手术要求： 极高的成功率+极少的 并发症 否则，会成为无效手术 或导致更严重的后果
重；
3.劳累后加重； 4.与体位有关，健侧卧 位并屈髋屈膝。
三、临床表现—症状
腿麻木无力：相应神经支配肌肉肌力减弱 、支配皮肤感觉减退麻木； 二便功能变化：马尾神经损伤引起二便障 碍或失禁，性功能障碍； 腰部僵硬、活动受限。 体态：跛行或蹒跚步态，腰部畸形、活动
受限，腰部压痛点明显。
临床表现—神经功能
L3-4椎间盘 L4-5椎间盘 L5-S1椎间 （L4神经根） （L5神经根） 盘（S1神经 根）
感觉
运动
大腿前减退 小腿外侧减 小腿后侧减 退 退
伸膝肌力减 踝背屈、踇 踝跖屈肌力 弱 背伸肌力减 减弱 弱 膝反射减弱 膝、踝反射 踝反射减弱 或消失 正常 或消失
反射
三、临床表现—查体
直腿抬高试验：仰卧位或平卧位时伸直一侧腿并抬高，当抬高角
微创手术---微创低温等离子射频消融术
原理：通过等离子刀将射频能量作用于椎间 盘内部，汽化消融部分椎间盘髓核组织， 然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触 到的髓核组织加温至约70度，使髓核体积 缩小，降低椎间盘内的压力，从而缓解椎 间盘突出对神经根的压迫而达到治疗的目 的。
微创手术----经皮椎间盘切除术、经皮椎间盘 切吸术
椎间孔镜手术优势
椎间孔镜手术是被行业专家公认的“脊柱微创手术”。 镜下准确摘除突出髓核;多角度双极射频电极能在低温 下直接消融髓核、修复破裂的纤维环； 患者创伤痛苦小、适应症广、远期疗效好、能处理儿乎 所有类型椎间盘突出； 安全性高、手术风险小，局麻麻醉，术中能与病人互动， 不伤及神经和血管;基本不出血，手术视野清晰，大大 降低失误操作的风险; 康复快，平均3-6周恢复正常工作和体育锻炼; 病人满意度高，立即缓解疼痛，大小便自理，护理简单 ; 皮肤切口仅7mm，符合美学观点; 椎间孔镜手术无与伦比的技术优势，让目前很多的业界 同行争相开展学习，在为更多腰椎间盘突出患者解决病 痛的同时，能大大提高医院的经济效益、社会效益。
四、影像学表现
MRI检查在脊柱脊 髓疾病诊断方面价值很 高。鉴别诊断有意义。 可显示椎管内神经、脑