[转载]更年期更年期更年期为妇女卵巢功能逐渐消退至完全消失的一个过渡时期,绝经是指月经完全停止1年以上,称绝经.一般发生在45~65岁之间.目前生理绝经年龄有延后倾向,我国城市妇女的平均绝经年龄为49.5岁,农村妇女为47.5岁,约1/3的更年期妇女能通过神经内分泌的自我调节达到新的平衡而无症状,2/3的则可出现一系列性激素减少所致的症状,临床上称之为更年期综合征.人的一生是一个循序渐进,不断发展变化的过程,不同年龄有不同的生理特点和身心特征.更年期是一个医学名词,指的是从生育期到老年期的过渡期,男子同样存在更年期.但由于男子性腺(睾丸)开始衰老的时间较晚,出现症状的人较少,故男子更年期的界限一般不明显,其重要性相对不显著.而在女子,更年期包括月经完全停止前数年至绝经后若干年的一段时期,平均从40岁左右开始到70岁左右,大约30年.在此期间,卵巢功能开始衰退,月经周期逐渐延长,经量逐渐减少,直至完全停止.虽然绝经是更年期的明确标志,但它只是更年期中的一个时程碑,并不包括更年期的全部过程.女性在绝经之前就已存在卵巢功能逐步衰退,据调查,平均为4年～5年,最长达8年,称为绝经前期.绝经之后卵巢功能更为低下,但不一定立即完全消失.一般绝经后要15年～20年,甚至更长时间后卵巢功能完全消失.所以更年期是绝经前期,绝经期和绝经后期的总和,国际上称之为"围绝经期",在此期间,由于性激素减少以至消失,会出现更年期综合征.引起更年期综合征的原因大致有四类:即自主神经失调,雌激素分泌不足,心理因素,社会教育因素.有些学者认为,更年期是衰老过程的爆发点,须引起重视并对其进行研究.有学者提出,为了预防更年期的影响被忽略,以免到不易处理的地步才求医问治,医务人员和妇女保健工作者有必要为40岁以后的妇女进行宣传教育,普及更年期自我保护知识,使女性及时发现自己更年期症状,及时求治.此外,全社会都应给予协助,开展一些可行的普查门诊或建立机构,为40岁后妇女及早诊治更年期综合征.妇女更年期综合征临床表现为:心脑血管潮热出汗,心慌气短,胸闷不适,心律不齐,眩晕耳鸣,眼花头痛,高血脂,血压波动等.神经系统情绪波动,性格改变,烦躁易怒,消沉抑郁,多疑轻生,焦虑恐惧,记忆力减退,注意力不集中,思维和言语分离,失眠等.泌尿生殖月经紊乱,阴道干涩,性交疼痛,性欲减退,外阴瘙痒,阴道炎,外阴白斑,尿失禁,尿道炎,膀胱炎,应力性尿失禁(憋不住尿),乳房萎缩等.骨骼肌肉骨质疏松,肌肉酸胀痛,关节足跟疼,颈背疼,乏力,抽筋,驼背,身高变矮,关节变形,易骨折,指甲变脆等.皮肤黏膜皮肤干燥,瘙痒,弹性减退,光泽消失,皱纹增多,老年斑,眼睛干涩,口腔溃疡,口干,皮肤感觉异常(麻木,针刺,蚁爬感),浮肿,脱发等.消化及其他恶心,咽部异物感,嗳气(打嗝),胃胀,腹胀,便秘,腹泻,甲亢,甲低等.一般来说,更年期是人生道路上必经之阶段,每个妇女应该正确面对这一事实,从知识上,思想上,精神上有准备地去迎接这一自然生理变化的到来:应努力学习一些有关妇女更年期保健的生理卫生知识,掌握这一阶段生理变化的规律,从而避免不必要的紧张和忧虑;要认识到更年期症状的出现与自己的心理状态及外界社会环境因素的密切关系,知道这一点就可能变被动为主动,避免不良社会环境的刺激,努力克服不良心理因素的影响,达到减轻和改善更年期症状的效果;树立胜利和克服生理变化所带来不适的信心,尤其是一些症状比较明显的妇女,更应想到困难是暂时的,走过这一阶段人生的前途是光明的;重视健康检查,如确实发现身体某些脏器功能有明显不正常时也不必讳疾忌医,应找医生检查及早治疗,接受激素替代疗法. 性激素补充疗法(HRT)是为女性性激素不足有关的健康问题而用的临床医疗措施,应在有适应证(需要用)而无禁忌证(可以用)的情况下使用.该疗法已在数十年的临床应用及利弊研讨中不断发展.近年来,国际上大规模随机对照的临床研究从循证医学角度提出一些明确的结论意见,使这一疗法进一步成熟.数据显示,占我国总人口约11%的40岁~59岁的妇女中,50%以上存在不同程度的绝经相关症状或疾病,她们需要性激素补充疗法(HRT).为更好地诊断治疗因卵巢功能衰退引发的健康问题,科学,合理,规范地使用HRT,使我国妇女从HRT中获得最大利益,承受最小程度的风险,中华医学会妇产科分会绝经学组专家对绝经相关的性激素补充疗法的利弊关系和临床应用进行了系统分析和充分讨论,结合我国医疗实际情况,提出了针对绝经相关问题应用性激素补充疗法的一些原则性建议,以供医师在临床工作中参考使用.一,概论性激素补充疗法(HRT)是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施.治疗绝经相关症状(如血管舒缩症状,泌尿生殖道萎缩症状等)是HRT的首要适应证. HRT是预防绝经后骨质疏松症的有效方法.HRT不应该用于心血管疾病的一级和二级预防.对于有完整子宫的妇女,在使用雌激素时,应同时使用适量孕激素以保护子宫内膜;对于已经切除子宫的妇女,不宜加用孕激素.HRT应在综合考虑治疗目的和风险的前提下,采用最低有效剂量和最短疗程.在出现绝经相关症状后即可应用HRT.当前的研究证据表明HRT应用时间小于4年相对安全,风险较低;HRT应用时间大于4年,相关风险可能增加.应至少每年进行一次个体化评估后决定是否继续长期应用.出现绝经相关症状并存在其他疾病时,在排除禁忌证后,控制并发疾病的同时可考虑使用HRT.考虑采用HRT时,应对妇女进行个体化的风险/受益评估,并告知患者,在使用过程中应进行年度监控.性激素补充疗法需要遵循循证医学的方法,不断完善,修订使用方案.二,临床应用指南适应证绝经相关症状,泌尿生殖道萎缩,绝经后骨质疏松症.开始治疗时机在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用禁忌证已知或怀疑妊娠,原因不明的阴道出血或子宫内膜增生,已知或怀疑患有乳腺癌,已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤,6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病,严重肝肾功能障碍,血卟啉症, 耳硬化症,系统性红斑狼疮,与孕激素相关的脑膜瘤.慎用情况子宫肌瘤,子宫内膜异位症,尚未控制的糖尿病及严重高血压,血栓栓塞史或血栓形成倾向, 胆囊疾病,癫痫,偏头痛,哮喘,高泌乳素血症,乳腺良性疾病,乳腺癌家族史.应用流程HRT前评估包括是否有HRT适应证,是否有HRT禁忌证,是否存在慎用情况.评估项目为病史和患者实际需要选择检查项目,其中乳腺和子宫内膜厚度应列为常规检查项目.权衡利弊主要是HRT必要性,依据是患者的年龄,卵巢功能衰退情况(绝经过渡期,绝经早期或绝经晚期),HRT前的评估结果等.结果判断:无适应证或存在禁忌证,不使用HRT;有适应症同时合并其他疾病,在排除禁忌证后控制其它疾病的同时可应用HRT;有适应症,无禁忌证可使用HRT. 三,个体化用药方案考虑因素:患者是否有子宫,年龄,卵巢功能衰退情况(绝经过渡期,绝经早期或晚期)和其他风险因素.根据每个患者的不同情况,制定个体化用药方案.序贯方案中,孕激素使用时间应达到12~14天四,HRT使用过程中的监测及注意事项监测目的判断治疗目的是否达到;个体风险/受益是否发生改变;评价是否需要继续进行HRT或调整方案.监测方法:根据患者具体情况确定监测的指标和频度.注意事项:为预防血栓形成,因病或手术需要长期卧床者酌情停用.激素替代疗法(HRT)是指给予绝经后妇女适量雌激素,以缓解雌激素缺乏造成的血管舒缩功能异常和生殖道,泌尿道萎缩等症状.加用孕激素的目的是为了防止子宫内膜增生.HRT的益处包括:调整围绝经期紊乱的月经周期,防止阴道大出血;缓解或根除更年期的潮热,出汗等症状;治疗泌尿生殖道的萎缩症状;减少雌激素缺乏引起的骨量过度丢失,从而延缓或防止骨质疏松症的发生.HRT的药物按用药方式分为口服和非肠道使用两种.口服是临床上最常用的用药方式.药物口服后经肝肠循环进入血循环,再作用于靶器官,故血中雌激素浓度易于波动,且对肝脏的代谢有影响.非肠道使用主要包括经皮肤(皮贴,皮埋及涂抹霜剂或胶)和经阴道使用(霜,片,栓,硅胶环).其优点为可用天然雌,孕激素,不需肝肠循环,药物可直接进入体循环.皮贴用药可使患者达到稳定的激素浓度.以下简要介绍常用的雌孕激素类药物.结合雌激素(conjuatedestrogens)倍美力由怀孕的母马尿液中提取的多种雌激素混合而成,含有水溶性雌酮硫酸钠,马烯雌酮硫酸钠,马萘雌酮硫酸钠等成分.结合雌激素的药理作用与内生雌激素的药理作用相似.绝经后的妇女口服后会提高血清高密度脂蛋白胆固醇HDL-D水平,并降低低密度脂蛋白胆固醇LDL-D水平,从而改善脂状态.倍美力可连续或周期性使用,子宫完整者,应每周期加用10天～14天孕激素,以防止子宫内膜增生(连续序贯或周期序贯法).倍美盈栗色片每片含结合雌激素0.625毫克,淡蓝色片每片含结合雌激素0.625毫克和醋酸甲羟孕酮5毫克.用于围绝经期,子宫无器质性病变并希望有定期月经的妇女.倍美安为复方雌孕片,每片含结合雌激素0.625毫克和醋酸甲羟孕酮2.5毫克.用于绝经1年以上,子宫无器质性病变并希望在短期内闭经的妇女.爱斯妥凝胶(Oestrogel)该类药物为天然雌二醇透皮吸收制剂.涂于皮肤,透皮吸收后,暂时储存于皮下组织中,后缓慢释出,用药期间血浆浓度平稳,无首过效应,不经肝肠循环,避免了对肝脏的损害,适用于肝功能不良者.激素替代疗法中常用的雌孕激素北京大学第一医院妇产科杨欣坎更年期———人人都要迈的性激素补充疗法临床应用参考中华医学会妇产科分会绝经学组不影响抗凝血酶因子,使血栓栓塞的危险降至最低. 适用于糖尿病,肝病,心血管疾病及肥胖的患者.尼尔雌醇该类药物主要是维尼安,为雌三醇的衍生物,生物活性低,故对子宫内膜的增生作用也较弱,适用于围绝经期及绝经后期妇女的雌激素替代治疗.因其3位上引入环戊醚后增加了亲脂性,所以有利于肠道吸收并储存在脂肪组织中,以后缓慢释放而起长效作用.口服,一次5毫克,每月1次;或2毫克,每2周1 次.该药的雌激素活性虽较低,但仍有使子宫内膜增生的危险,故应每3～6个月给予孕激素10～14日以抑制雌激素的内膜增生作用.雌二醇控释贴片该类药物有更乐,伊尔,得美素,欧适可,松奇等.透皮用药可使雌二醇恒定地按生理需要量直接进入血液,使雌二醇血浓度升致卵泡早期水平,作用于靶器官,从而使更年期症状减轻或消失.更乐及得美素贴片每3.5天更换一次,伊尔及松奇贴片每周更换一次.二者均可连续或周期性使用,应每周期规范地加用孕激素.戊酸雌二醇该类药物有协坤,补佳乐,克龄蒙.为天然雌二醇的戊酸盐,具有雌二醇的药理作用.克龄蒙是一种高效的雌孕激素复方制剂,每板含有2毫克的戊酸雌二醇11片,及含2毫克戊酸雌二醇和1毫克醋酸环丙孕酮复方片剂10片,按顺序服用.孕激素为醋酸环丙孕酮,有抗雌激素作用,并可维持血清中脂蛋白水平的稳定.17β-雌二醇该类药物有诺坤复,诺康律,诺更宁.诺坤复每片含17β-雌二醇1毫克.诺康律三相片,蓝色片剂含17β-雌二醇2毫克,白色片剂含17β-雌二醇2毫克和醋酸炔诺酮1毫克,红色片剂含17β-雌二醇1毫克,为连续序贯疗法.诺更宁,每片含17β-雌二醇1毫克和醋酸炔诺酮0.5毫克.为连续联合疗法.17β-雌二醇与卵巢分泌的雌二醇完全相同,完全符合人体生理.与人工雌激素及结合雌激素相比,它不影响肝脏功能.醋酸甲羟孕酮该类药物有安宫黄体酮.具有孕激素的一般作用,作用于子宫内膜,防止内膜增生,用于HRT.连续序贯疗法及连续周期疗法需每周期(28～30天一周期)加用10～14天,推荐剂量一日4～10毫克,晚睡前与雌激素一起顿服.连续联合及周期联合疗法推荐剂量每日2毫克,晚睡前与雌激素一起顿服.除了以上介绍的传统雌孕激素外,还有一类称为组织特异性药物替勃龙,由于其既不含雌激素又不含孕激素,因此它一直是被视作不同于传统HRT药物的另一类更年期综合征治疗药物.目前,替勃龙类药物有利维爱.替勃龙的组织特异性是指其在不同的组织器官内通过受体活化,酶调节和组织特异性代谢的作用,分别生成具有雌, 孕,雄三种激素作用的代谢产物,为不同的组织器官提供所需要的疗效因此它能迅速缓解更年期症状, 有效预防和治疗骨质疏松和泌尿生殖系统萎缩.其兼有雄激素样作用,因此在改善情绪,提高性欲等方面优于传统雌孕激素,能避免一般传统的雌孕激素所引起的副作用,如不刺激乳腺,乳腺胀痛发生率低;不刺激子宫内膜增生,不需加服孕激素.无撤退性出血,90%以上的妇女使用3个月后不再出血.适用于自然绝经及手术绝经所引起的各种症状.。