11
孔内防护
孔内是否有上下梯 孔内上下联络号是否正确 孔内是否使用12V安全电压照明
12
现场照明
孔内照明亮度是否低于60W 孔内是否使用防水电缆和防水灯泡，电线有无老化。
安全员（签名） 施工员（签名） 技术负责人（签名） 方案编制人（签名） 项目经理（签名）
检查组意见：
参加验器材（保险绳、软梯） 是否进应急预案演练 施工机具性能是否完好，并有可靠的保护接零
9
施工机具
传动部位是否有防护并符合要求 安装是否符合规范要求
第一护壁是否高出地面30cm以上
是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否
10
井口周围防护
井口周围有无防护栏杆并符合要求 成孔后是否有盖孔板 孔内是否有半圆平板（网）防护
人工挖孔桩安全检查验收表
单位： 工程名称 施工单位 桩号/施工进度 桩径 序号 检查项目 800mm、800*1000mm 检查内容 编制专项施工方案，开挖深度超过16米须有专家论证 报告，并按规定报有关部门审批 住宅楼项目 检查日期： 工程地点 项目负责人 操作人 开挖深度 10～14m 检查标准 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 验收结果 世纪大道东
4
孔内作业
孔内作业人员是否佩带安全帽，系安全带或安全绳 操作人员是否遵守操作规程 孔内抽水，作业人员是否（必须）脱离水面
5 6
护壁拆模
护壁是否及时 护壁拆模是否经工程技术人员同意 是否已备性能良好的气体检测仪器 孔内有毒气体是否检测 送风管、设备数量是否满足并性能良好
气体测试
7
送风
风管材质是否符合要求不破损 孔深超过5m，施工过程是否坚持送风
1
资料
气体测试记录 潜水泵维修保养及绝缘检测记录 安全操作规程及安全技术交底 电箱是否按照一机、一闸、一漏电保护设置
2
电箱
配电系统是否符合规范要求，漏电保护器动作电流不 大于15mA 起重设备刹车是否合格 变带箱是否有异常响声 钢丝绳卡头是否夹紧
3
卷扬机设备
卷扬机滚筒上钢丝绳不得小于8圈 变带箱与电机联结是否紧固 卷扬机底座架是否固定牢固 卷扬机是否设超高/水平限位保险装置，并灵敏可靠 孔内作业，孔上是否有人监护