日 期：
村委会（章）：
村民监督小组：
日 期：
机井工程抽水试验质量验收表
工程名称： 编号：
子单位工程名称
水源工程
单元工程量
1眼
分部工程名称
农用井
施工单位
单元工程名称
机井 #
检验日期
年 月 日
项次
检查项目
质量标准或设计值
检验记录或实测值
1
井深
m
2
抽水时间
≥8小时
3
抽水量
32m3/h
4
动水位
30m
5
静水位
TD/T 1041-2013
表B.4 单元工程质量检验评定表
编号：
工程名称
单元工程
机井 #
施工单位
施工日期
自 年 月 日至
年 月 日
单元工程数量
评定日期
年 月 日
序号
工序质量项目
检测数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
测量放线
2
钻孔质量
3
地层柱状图
4
井管安装
5
洗井质量
6
抽水试验
7
水泵安装
8
9
10
11
单元工程名称
机井 #
检验日期
年 月 日
工 程 附 图
附 图 说 明
内容：
1、图中尺寸单位：井深 m，井孔直径 mm。
施工单位检查意见：
监理单位验收结论：
村民监督小组验收结论：
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构（章）：
监理工程师：
日 期：
村委会（章）：
村民监督小组：
日 期：
机井工程钻孔质量验收表（隐蔽）
日 期：
村委会（章）：
村民监督小组：
日 期：
机井工程井管安装质量验收表（隐蔽）
工程名称： 编号：
子单位工程名称
水源工程
单元工程量
1眼
分部工程名称
农用井
施工单位
单元工程名称
机井 #
检验日期
年 月 日
项次
检查项目
规定值或设计偏差
检验记录或实测值
1
井管外观
无残缺、断裂和弯曲等缺陷，金属井管管端、管箍得螺纹完整、吻合
1.1～1.2
7
泥浆粘度
砾石、粗砂、中砂含水层为18～22s细砂、粉砂含水量为11～18s
8
泥浆含砂量
冲击钻不大于8%
回旋钻不大于12%
9
泥浆胶体率
冲击钻不小于70%
回旋钻不小于80%
备注
施工单位自检评定意见
监理单位验收结论
村民监督小组验收结论
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构（章）：
监理工程师：
12
15
3
细沙层
15
30
15
30
15
粘土层
30
35
30
35
5
中沙层
35
41
35
41
6
粘土层
41
51
41
51
10
中沙层
51
53
51
53
2
粘土层
53
57
53
57
4
细沙层
57
62
57
62
5
粘土层
62
67
62
67
5
细沙层
67
70
67
70
3
粘土层
施工单位（章）：
项目经理：
日 期： 年 月 日
工程名称： 编号：
子单位工程名称
水源工程
单元工程量
1眼
分部工程名称
农用井
施工单位
单元工程名称
机井 #
检验日期
年 月 日
项次
检查项目
质量标准或设计值
检验记录或实测值
1
孔位偏差
小于1/6孔径（300）
2
孔径偏差
不小于设计孔径20mm(300)
3
孔斜度
1～2°
4
孔深
m±2m
5
护壁水压
大于3m水头
6
泥浆密度
技术负责人：（签字盖公章）
日 期：
自评意见：
单元工程质量等级：
监理单位抽检意见
抽检结果与自检结果□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
监理工程师：（签字盖公章）
日 期：
复核意见：
单元工程质量等级：
机井工程放线定位质量验收表
工程名称： 编号：
子单位工程名称
水源工程
单元工程量
1眼
分部工程名称
农用井
施工单位
25m
6
7
施施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构（章）：
监理工程师：
日 期：
村委会（章）：
村民监督小组：
日 期：
机井工程地层柱状图表
单元工程名称： 编号：1
井深（米）
地层
柱状图
含水层位置
地 层 描 述
自
至
自
至
层厚
0
1
1
粘土层
1
12
11
粉质粘土层
2
每米弯曲度
钢管1mm(360)
3
井管井口平面位置
直于井管轴线、砼井管管口平面倾斜度、不超过外径1.5%
4
井管直径偏差
无缝钢管外径±1%～1.5%、有缝钢管外径±2%
5
井管壁厚偏差
钢管铸铁管±1mm
6
井管连接
封正接直、封闭严密、接头处强度满足
7
井管位置
井筒中心
8
滤料
不合格颗粒不超过15%
9
填砾
填砾必须连续均匀
3
紧固件有无松动现象
牢固
4
转动轴是否均匀
均匀
5
电缆有无破损
无破损
6
电源电压、频率与电机铭牌要求是否一致
一致
7
电机各接口有无漏水现象
无漏水
8
水泵在井管内是否居中
居中
9
10
11
12
13
施工单位自检评定意见
监理单位验收结论
村民监督小组验收结论
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构（章）：
监理工程师：
12
13
14
合计
其中 隐蔽工程、关键部位
1.工序质量项目个，全部合格；其中优良工程__个，优良率___%，隐蔽工程、关键部位合格率___%
2.施工质量控制及检验资料是否齐全：齐全
3.质量事故及质量缺陷处理情况：无质量事故及质量缺陷
单元工程质量评定
施工单位
自检结果
工序质量项目评定全部合格，优良率达到____%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
10
管外封闭位置
上下偏差不超过300mm
11
12
13
备 注
施工单位自检评定意见
监理单位验收结论
村民监督小组验收结论
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构（章）：
监理工程师：
日 期：
村委会（章）：
村民监督小组：
日 期：
机井工程洗井质量验收表
工程名称： 编号：
子单位工程名称
水源工程
单元工程量
1眼
日 期：
项目监理机构（章）：
监理工程师：
日 期：
村委会（章）：
村民监督小组：
日 期：
机井工程水泵安装质量验收表
工程名称： 编号：
子单位工程名称
水源工程
单元工程量
1眼
分部工程名称
农用井
施工单位
单元工程名称
机井 #
检验日期
年 月 日
项次
检查项目
规定值或设计偏差
检验记录或实测值
1
井管直径
外径 mm
2
井深
M
分部工程名称
农用井
施工单位
单元工程名称
机井 #
检验日期
年 月 日
项次
检查项目
质量标准或设计值
检验记录或实测值
1
含砂量
中、细砂含水量
≤1/20000粗砂、砾石、卵石≤1/50000
2
沉淀物
＜5/1000H
3
井深
4
5
6
备注
施工单位自检评定意见
监理单位验收结论
村民监督小组验收结论
施工单位（章）：
项目经理：