2009年8月第35卷 第4期现 代 临 床 医 学JOURNAL OF MODERN CL I N I CAL MED I C I N EAug12009Vol135 No14·刊授继续医学教育·[文章编号]1673-1557(2009)04-0307-02 [中图分类号]R19711 [文献标志码]A E-mail:jiangl120@社区诊断概述彭 阳(成都大学医护学院,四川 成都 610015) 随着医疗模式的转变,社区医疗起到越来越重要的作用。
本文对社区诊断作一概述。
1 社区诊断的概念在医学领域中,“诊断”是临床医生们非常熟悉的职业内容之一,临床医生的诊断过程是通过对病人各种临床症状体征和生化指标的收集、整理并且综合判断分析,给病人所患疾病得出专业的结论,以往大量的临床经验被归纳成临床诊断的教科书,成为医生确认疾病的重要依据。
通过临床诊断为治疗病人提供依据。
对于疑难病例,医生还使用排除法,在否认一些已知的症状、疾病之后,认定病人可能患哪种疾病。
在现代社会中,随着科学技术的发展,如各种纤维技术、介入性、无创性、诊断和治疗一体的高技术的发展,使临床医生的诊断日趋完善。
而社区诊断是借用了临床上“诊断”这个名词,社区卫生服务工作者运用社会学、流行病学、人类学的研究方法对社区各方面进行考察,发现问题,通过定性、定量的调查研究方法、方式、手段收集资料,通过分析确定该社区主要的公共卫生问题,本社区疾病分布主要的公共卫生问题,本社区疾病分布情况,找出本社区急需解决的主要健康问题及影响因素,为社区卫生服务计划的制定提出科学依据。
社区诊断与临床诊断不同,其根本区别在于临床诊断是在疾病发生之后,临床医生对病人的身体进行检查和生化检查后得出的诊断;而社区诊断则是社区卫生工作者主要地利用科学的方法收集社区内居民的身体健康数据,利用社区内的卫生资源等资料对社区的健康状态进行描述,并确定社区内的主要公共卫生问题。
2 社区诊断的目的与意义社区诊断是制定卫生政策的重要依据,要搞好社区卫生服务首先要有一个正确的社区诊断,以了解居民的健康问题,从而制定有效的卫生服务计划。
社区诊断的目的主要包括:明确社区内居民的卫生服务需求和需要,发现社区内存在的卫生问题,确定社区应优先解决的卫生问题,为将要实施的社区卫生服务项目提供依据。
社区诊断是社区卫生服务工作发展周期中的重要环节,社区诊断完成后,再制定目标,确定今后工作开展的方向;在计划实施以后,要对效果进行评价,看是否达到了预期目标。
之后又回到社区诊断,进入下一个周期,是循序渐进、周而复始的工作。
3 社区诊断的主要内容311 查明社区卫生问题的范围及程度。
通过问卷调查和居民、医生、管理者座谈的方式,调查当地居民中存在的传染性和慢性非传染性疾病的病种,明确疾病的分布状况及严重程度等,还要明确社区的环境状况,包括自然环境、人文社会环境的状况。
312 查明卫生问题的原因。
任何卫生问题的原因都是多因素的,有疾病发生的基础和条件,搞清病因的类型,可以指导采取不同的对策。
313 明确目标人群的特征。
通过调查明确重点和高危的目标人群,为干预提供依据。
同时收集社区人口学资料、社区健康状况及人群主要危险因素等。
314 要确定优先解决的社区卫生问题。
问题往往是众多的,为此必须根据一定的原则来明确某些优先的问题,对其施加必要的干预措施,以达到预期目标。
315 明确社区可利用的资源。
社区卫生服务的资源主要包括机构资源、经济资源、人力资源等。
①机构资源:包括医疗保健机构、社区福利机构、文化教育机构、社会团体等,对于这些机构的功能及居民的可得性、可用性的掌握,有利于社区卫生服务的发展。
②经济资源:指社区整体的经济状况、公共设施、交通状况等,这些资源的丰富与分布,直接影响卫生服务的提供和利用。
③人力资源:包括各类医务人员和卫生相关人员,如行政人员、居委会人员等,这些人都是社区卫生服务的有效资源。
社区卫生服务工作不仅是卫生部门的事情,也是全社会的责任,故应争取有关组织和机构的支持。
卫生工作者要积极争取社区有关组织和机构的理解与支持,建立起必要运行的机制。
4 社区诊断的步骤社区诊断是社会—心理—生物医学模式下的产物,是医学发展的标志,以社区人群健康促进为目的,以社区人群及其生活环境为对象。
社区诊断的目的包括:确定社区的主要公共卫生问题,并寻找可能的原因和影响因素,确定本社区优先解决的健康问题,为社区卫生服务提供优质服务奠定基础。
社区诊断是开启社区卫生服务工作中非常重要的第一步,根据社区诊断的结果,制定切实可行的社区卫生703Aug12009 Vol135 No14现 代 临 床 医 学JOURNAL OF MODERN CL I N I CAL MED I C I N E2009年8月第35卷 第4期计划,治理社区卫生问题,所以社区诊断是开展社区卫生服务工作的前提。
411 社区诊断的内容。
包括以下内容:①社会人口学诊断。
包括社区特点(类型、地理、自然资源等)、经济状况(收入和消费支出的构成)、人口学特征(人口的数量、年龄、性别、文化程度、民族、职业、就业情况)等。
②行为与环境诊断:包括自然环境、地理、气候、生态、自然灾害等;生活环境、居住条件、卫生设施、工作环境、大气污染等;社区居民对疾病的知识、态度、行为现状;与慢性病有关的危险因素的分析,如吸烟、饮酒、不合理膳食结构、生活与工作的紧张度等。
③流行病学诊断:包括社区特殊健康问题(心理健康状况、生活质量、家庭负担状况等)、传染病、慢性疾病的情况,社区主要健康问题及分布特征,居民疾病的现患情况,对社区卫生服务的满意度的评价等。
④教育与组织诊断:卫生服务提供系统的诊断,包括卫生服务机构、防疫机构的人员现状分析,固定资产、经济状况、服务量分析等;社区行政管理组织、机构及分工。
⑤教育与文化环境诊断:宗教、受教育水平与行为特征等。
⑥管理与政策的诊断:包括宏观社会经济发展政策、卫生事业改革和发展政策、社区发展政策、卫生系统内部的政策和管理问题、目前政策和管理状况所造成的结果(正向和负向两个方面的),如脆弱人群(老人、妇女、儿童)的医疗保障是否充足,城市流动人口的医疗服务需要和需求是否得到了重视等。
412 确定社区诊断所需的信息41211 资料来源与收集:资料的来源有两种,一是利用现有资源,二是利用调查资料。
现有的资源主要包括各个部门和系统的常规报表,如疾病统计资料、病例档案及人口资料等,资料来源渠道通常有卫生部门、统计部门、医疗机构、地方政府以及相关组织(如世界卫生组织、联合国儿童基金会等)。
资料的收集方法有收集现有的统计资料,包括各类统计报表、经常性工作记录和以往作过的调查研究报告。
对现有的资料进行整理。
利用现有资料,首先应确定为可靠、可用的资料后再进行进一步的数据分析,得出社区诊断和计划所需信息。
在使用现有资料时,应该注意各种资料中所涉及的概念和指标含义是否一致,是否为标准定义或通用定义。
在引用已经计算出来的统计指标时,特别应该确定分子和分母所涵盖的范围。
另外还有定性资料的收集,如访谈的方法,调查人员带着问题去面对面地向某些人征求和讨论意见和看法。
讨论的对象包括社区领导者、医务人员、专家、政府领导、居民等。
访谈前要制定提纲内容,访谈调查要让被采访者轻松自如地回答所提出的问题,采访者要控制谈话主题和交谈节奏等。
还有专题小组讨论,是根据调查确定讨论主题,在主持人的领导下进行。
一组调查对象在1小时左右的时间内,围绕主要问题进行讨论,并有现场记录员记录讨论内容,参加人员可以是本社区卫生服务人员、居民代表、管理人员等,一般8～10人为一组。
讨论的内容与访谈基本相同。
与访谈不同的是主持人要面对一组人而不是一个人。
专题小组讨论可以通过比较充分的信息交流过程,在小组成员之间获得相互启发的沟通效果,从而获得丰富的信息资料。
另外,定量资料的收集方式有问卷调查、信息调查、电话调查、自填式调查等。
41212 资料的整理分析。
①数据的整理:对收集到的社区诊断的资料,首先评价其可靠性,并通过数据整理、逻辑检错、垃圾数据处理等手段,把数据变成可供分析的数据库,数据收集的来源不同,质量评价内容各异。
评价原收集资料的目的与本次社区诊断的目的是否一致,资料是否完整等。
对定量资料,在应用时应注意对调查表格的设计、调查员的质量、被调查者态度和调查环境四方面进行评价。
对定性资料,应注意访谈对象的合作态度、主持人的访谈技巧、访谈环境及记录质量等,以此评价访谈资料的质量。
在收集到的信息中,绝大部分以数据的形式出现,应根据资料的性质和特点适当选择统计分析。
要利用流行病学的原理和方法,对收集的资料去伪存真,包括数据的代表性、可靠性、可比性、显著性,其中描述性分析包括人口学特征描述、数据的均衡性分析、数据的标准化分析,分析性分析包括各种率的统计和比较、危险因素水平的分析等。
在简单分析后,可以进行校正分析或多元统计分析。
②将所收集的资料进行分析,针对不同的人群进行诊断。
通过多种途径与方式,将初步结果展示或反馈,这样做的主要目的,是引起人们对问题的关注,同时可以进一步拓宽问题的范围和加深对问题的认识。
413 决定优先解决的问题。
研究必须根据以下几种原则,从中决定优先解决的问题,只有这样才能集中资源和精力达到预期目标。
在确定优先解决问题时,应从以下几个方面考虑。
41311 普遍性:所确定的优先解决的卫生问题在社区的人群中普通存在,而不仅限于某一区域的人群。
41312 紧迫性:该卫生问题已经引起政府的强烈关注,要求必须在近期内解决,如儿童的预防接种等。
41313 严重性:该卫生问题对社区居民的健康状况影响很大,所造成的后果较为严重,如某种传染病造成的终生残疾等。
41314 可干预性:该卫生问题可通过某种活动得以改善和解决,例如通过宣传教育、定期为居民测血压,可以改变社区内居民的不良生活习惯和治疗高血压病人,以达到控制高血压的目的。
41315 在相对固定的条件下,争取较高的成本效益。
例如,新生儿接种乙肝疫苗可以预防乙型肝炎的发生,减低乙肝的发病率。
综上所述,社区诊断是摸清社区情况、开展社区卫生服务工作的前提。
做好社区诊断是制定社区卫生服务计划的依据,是社区卫生服务实现持续性服务的保证,是搞好社区卫生工作的关键环节。
我们必须重视和认真完成社区诊断工作。
(2009-06-04收稿;2009-07-08修回)本文编辑:董小龙8032009年8月第35卷 第4期现 代 临 床 医 学JOURNAL OF MODERN CL I N I CAL MED I C I N EAug12009Vol135 No14刊授继续医学教育试卷社区诊断概述(试卷编号:00000121)1.传统医学中的“诊断”A.是医生的主要职业内容之一B.要收集分析病人的体征和生化指标C.要分析病人的个体差异等因素D.对于疑难病例可采取排除法E.以上均正确2.关于临床医生的“诊断”不正确的是A.诊断是医生职业的最终目标B.临床诊断是为临床医学干预提供依据C.诊断是为医生开药品提供依据D.有正确诊断是治疗效果的证据E.临床诊断可依赖于实际的证据3.社区诊断以下列哪项为单位A.以医院的门诊为单位B.以医院的病房为单位C.以社区为单位D.以个人为单位E.以三个居民为单位4.社区诊断的手段有A.定性的调查研究方法B.定量的调查研究方法C.收集必要的资料D.摸清本社区疾病的分布情况E.以上均正确5.社区诊断的医学观点是A.生物医学观B.生物—心理—社会医学观C.传统医学观D.单纯的医学观E.综合性医学观6.社区诊断的目的包括A.确定社区主要公共卫生问题B.确定本社区优先解决的问题C.寻找造成公共卫生问题的原因D.找出造成公共卫生问题的影响因素E.以上均正确7.社区诊断的重要性包括A.是制定社区卫生服务计划的依据B.是开展社区卫生服务工作的第一步C.可首先摸清本社区疾病的分布情况D.是治理社区卫生问题的基础E.以上均正确8.社会人口学诊断包括A.社区特点B.自然资源C.人口学特征D.经济状况E.以上均正确9.确定社区诊断的信息资料有A.社会人口学诊断B.流行病学诊断C.行为与环境诊断D.教育与组织诊断E.以上均正确10.下列错误的是A.社区诊断同临床诊断B.社区诊断要有正确的医学观C.社区诊断的资料要综合分析D.社区诊断的完成要多部门协助E.社区诊断是评价社区卫生服务工作的关键11.关于社区的类型错误的是A.居民社区 B.企业社区C.城市社区 D.农村社区E.周边社区12.流行病学的诊断有A.人口动力学的分析特征B.居民疾病的现患情况C.社区特殊健康问题D.传染性疾病、慢性疾病的死因构成E.以上均正确13.行为与环境诊断有A.社区居民关于疾病的态度、行为B.与慢性疾病有关的危险因素分析现状C.自然环境因素D.工作及生活环境E.以上均正确14.下列错误的是A.社区诊断用于中医治疗B.社区诊断是全科医学组成部分C.社区诊断是“六位一体”服务的基础D.社区诊断以社区为基础开展E.社区诊断需要居民共同参与15.社区诊断资料的来源A.利用现有资料整理、分析B.定性方法收集资料C.定量方法收集资料D.统计、分析收集的资料E.以上均正确16.全科医疗的“一体化”服务包括A.预防B.医疗C.保健D.健康教育E.以上均正确17.定性方法收集资料包括A.专题小组讨论B.访谈C.咨询D.综合分析资料E.以上均正确18.关于社区诊断的调查研究方法不正确的是A.寻找一百个标本B.定量调查C.定性调查D.科学、客观分析E.收集必要的资料19.专题小组讨论包括A.确定讨论主题B.在主持人的领导下C.讨论对象有本社区卫生人员、居民代表等D.一般8～10人一组E.以上均正确20.全科医学的主旨是A.以家庭为单位、社区为导向、以人为本的服务B.专科服务C.提供中医技术服务D.输液治疗E.特殊护理713。