术式讨论文章编号：1005-2208（2014）11-1111-03DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.11.35腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术技术要点魏世博，王勇中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】Roux-en-Y胃旁路术；2型糖尿病keywords Roux-en-Y gastric bypass surgery；type2diabetes mellitus腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery，LRYGB）治疗病态肥胖合并2型糖尿病疗效较好，但手术操作较复杂，技术要求高，学习曲线较长［1-5］。
因此，如何尽快掌握LRYGB技术是开展该手术的外科医师必须面对的问题。
现结合文献将笔者医院开展LRYGB的经验和手术技巧介绍如下。
1术前准备1.1手术麻醉及体位采用气管内插管全身麻醉。
体位的选择：选择仰卧位，术者位于病人右侧。
此体位的优点是方便术者和助手操作。
气腹压力维持于1.7～2.0kPa，过高的气腹压力不利于器官灌注。
1.2trocar位置选择以方便术中暴露术野为目的（图1a）。
长约44cm的手术器械有助于手术操作，也可让trocar 位置选择更加灵活。
如位置过于接近手术部位，可能影响到术野的显露。
1.3肝脏的悬吊方式目前国际上主要采用肝脏拉杆显露术野，而通过肝脏悬吊（图1b）或生物胶的固定方法也可取得类似的效果。
2胃小囊的制备2.1游离左侧膈肌脚游离胃食管结合部左侧膈肌脚，游离过程中注意保护左侧膈肌血管及膈肌。
部分体重指数较高病人腹腔脂肪多，术中助手注意牵拉大网膜的方向及力度，保护脾脏（图1c）。
2.2胃小囊的制作技巧应用超声刀或LigaSure血管闭合系统在胃左动脉胃支第一、二分支间紧贴胃壁进行游离，注意保留胃壁浆膜层及迷走神经。
建立胃后隧道，游离至可见膈肌或脾脏（图1d）。
游离过程中钝锐集合，胃小弯侧血管较多注意凝闭可见血管分支后游离胃后壁。
部分病人胃后壁粘连较多，如果无法一次建立隧道显露膈肌及脾脏时，可尝试先用切割闭合器水平切割胃小弯侧胃体，建立部分小胃囊；随后助手可牵拉远端胃体，暴露胃后壁，继续游离至膈肌角左缘。
这一步骤是手术成败的关键，因胃冠状血管的血管分支较多，容易出血。
如显露困难，可首先切闭部分胃壁以利于扩大小弯侧血管显露面积。
经由食道送入36Fr球囊胃管，通过胃管前端的球囊可测量胃囊大小（图1e、f），目前推荐小胃囊容积<30mL。
可预先设定小胃囊切割线。
采用60mm蓝色线型切割闭合器沿预定切线切断和制作小胃囊，保证隔绝全部胃底的同时保护胃贲门部肌肉的完整性，最终形成约30mL的小胃囊。
技术要点：（1）隔绝食物对胃底的刺激，故须切割所有胃底；（2）为确保术后减重效果，建立30mL管型小胃囊；（3）最后一次切割须距离贲门约1cm，避免损伤贲门环形括约肌，导致术后胃食管反流。
注意闭合器切勿过多夹持胃体，导致切闭组织过厚，增加消化道漏的风险。
在操作过程中如有出血，可电凝或间断缝合止血。
3消化道重建3.1旷置肠管长度的选择Y袢长度根据病人的肥胖程度进行选择。
一般胆胰支和胃肠支总长约为200cm可保证减重及2型糖尿病治疗效果［6］。
提起大网膜和横结肠，自Treitz韧带测量100～120cm空肠，上提空肠行胃肠吻合。
再于胃肠吻合口远端测量100cm空肠，与近端空肠断端行空肠侧侧吻合。
垂直切开大网膜以降低胃肠吻合口张力。
3.2胃肠吻合位置的选择胃肠吻合位置的选择主要取决于胃肠吻合口张力的预判定。
上提空肠后，受病人空肠系膜长短、腹腔大网膜肥厚程度以及病人身高等因素影响，可能导致拟定的胃肠吻合口张力过高。
根据术中情况可通过空肠系膜切开、大网膜切开等方法尝试降低胃肠吻合口的张力，但部分病人空肠系膜较短，于结肠前上提肠管困难，可行结肠后胃肠吻合。
结肠前吻合手术操作比较简单，但吻合口张力略高；而结肠后吻合虽可降低吻合口张力，但手术操作相对复杂，尤其对于肥胖症病人这一操作尤为困难。
作者单位：中国医科大学附属盛京医院普通外科，辽宁沈阳110004通讯作者：王勇，E-mail：wangy@3.3胃肠吻合口建立目前最常用的胃肠吻合方式为侧侧吻合。
胃肠吻合口应用蓝色直线线性切割闭合器吻合胃肠吻合口后壁（图2a）。
缝合时以球囊胃管支撑胃肠吻合口防止缝合过程中误缝后壁导致术后吻合口狭窄（图2b、c）。
国外也有采用全手工胃肠吻合方法，手术耗时较长，国内较少采用。
胃肠吻合也可采用端侧吻合，多经食道留置环形吻合器行胃小囊-空肠端侧吻合，此吻合方法操作比较繁琐，费用较高。
3.4肠肠吻合口建立普遍采用的方法是用45～60mm 线性切割闭合器行远近端空肠-空肠侧侧吻合，建立吻合口后壁（图2d），随后以3-0可吸收缝线关闭共同开口（图2e），最后应用切割闭合器离断两个吻合口之间小肠（图2f）。
也有应用直线切割闭合器关闭共同开口，但应注意防止出现吻合口输入段或输出段狭窄。
消化道重建技术要点：降低胃肠吻合口张力是减少吻合口漏发生的重要因素。
降低胃肠吻合口张力的方法较多，其中最简便的是切开肥厚的大网膜。
对于小肠系膜非常短的病人也可通过结肠后吻合降低吻合口张力。
保证吻合口良好血运是另一重要因素。
无论胃肠吻合还是肠肠吻合，均应全层缝合以保证吻合口强度。
4关闭各种系膜裂孔肠系膜缺损为腹内疝的高发部位。
文献报道结肠前Roux-en-Y吻合内疝发生率低于结肠后Roux-en-Y吻a.穿刺孔及术后引流管位置b.穿刺法悬吊肝赃c.游离左侧膈肌脚d.游离胃后隧道e、f.直线切割闭合器建立小胃囊图1穿刺孔选择及小胃囊建立术中图片a.胃肠侧侧吻合b、c球囊胃管支撑胃肠吻合口d.肠肠侧侧吻合e.关闭胃肠及肠肠吻合共同开口f.离断空肠图2消化道重建术中图片合［7-8］。
临床中大部分病人行结肠前Roux-en-Y吻合术，而即便行结肠后Roux-en-Y吻合术，大部分术者也均选择横结肠系膜裂孔修补。
因此，Peterson裂孔疝成为术后小肠梗阻的主要发病原因［9］。
系膜裂孔关闭技术要点：各系膜裂孔的关闭目前存在争议，如关闭裂孔应保证关闭的确切、充分，防止发生“大孔变小孔”。
综上所述，术者可根据病人的个体情况选择吻合顺序及吻合方式，但须严格把握LRYGB的技术要点，即旷置肠袢长、小胃囊大小以及吻合口直径。
另外，行LRYGB病人多数体重指数较高，腹腔脂肪含量高，手术视野暴露难度大，手术操作受限于狭小的空间和局限的视野，使膈肌脚及胃后壁的游离更困难。
因此，须建立密切的团队配合，从而缩短学习曲线，提高手术安全性。
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