实验室检查
2018-8-14肺部CT+肺CTA：1.右肺中叶支气管扩张；2.左肺上 叶少量炎症；3.双侧胸腔少量积液、双侧局部胸膜肥厚， 提示：左侧锁骨呈术后改变；4.肺动脉扫描未见明显异常。
POINT1
该患者可能的诊断？
• 支气管扩张合并咯血 • 肺部感染
临床思维总结
该患者诊断为：
• 第一步：病人是咯血还是呕血？ • 第二步：咯血量：少量、中量还是大量？
出院时间： 年 月 日
患者XX 女 55岁 汉族 主诉：咯血4天。
患者于4天前无明显诱因出现咯血，每次约2ml左右，呈鲜红色，5 次左右/天，遂就诊于当地医院，行胸部CT提示：1.右肺中叶感染伴 内侧段局部支气管扩张；2.右肺上叶纤维条索及小结节。给予某头孢 类抗生素口服及止血药物治疗（具体不详），症状无明显改善，今为 进一步诊治转来我院，门诊以"支气管扩张并咯血"收入。病程中，患 者精神欠佳、饮食尚可，入眠可，大小便正常，体重无明显变化，无 发热、胸痛、盗汗，无咳脓臭痰。
病情简介
既往史：
既往于2012年因锁骨骨折于我院行锁骨固定术；于2014年因 子宫肌瘤于我院行子宫全切术。否认肝炎、结核等传染病史， 否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。否认食物药物过敏
病情简介
基本生命体征
体温：36.8℃ 脉搏：92次/分 呼吸：23次/分 血压：117/80mmHg
体格检查
咯血: 病史及相关检查
• 第三步：咯血颜色？
• 1) • 2)
13
POINT2
需要完善的检查？
支气管扩张症
支气管扩张症（bronchiectasis）多见于儿童和青年。大 多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支 气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久 性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咯大量脓痰和（或）反 复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发 病率有减少趋势。
-----来 源 于 《 内 科 学》
POINT3
治疗方案
对症治疗（咯血）
小量咯血：休息、镇静、止血 中等或大量咯血：患侧卧位 、镇静、止血（垂体 后叶素）。
大咯血治疗：咯血窒息是咯血致死的主要原因，大咯血应及时抢救。头低脚高 45的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由 气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管 镜吸引或气管切开。并积极采取可靠的治疗方法：垂体后叶素、支气管动脉 栓塞术、外科手术。
咯血的颜色和性状
（1）因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性 疾病所致咯血，其颜色为鲜红色。 （2）铁锈色血痰可见于肺炎球菌肺炎，也可见于 肺吸虫病和肺泡出血。 （3）砖红色胶胨样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌 肺炎。 （4）二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色。 （5）左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰。 （6）肺梗死引起咯血为黏稠暗红色血痰。
实验室检查
血气分析：PH:7.42，PaO2:73mmHg，PaCO2:38.8mmHg，BE:0.5mmol/l，SO2:94.8%。 K+3.73mmlo/L,Na+144mmol/L。
血常规五分类(住院）：白细胞 5.15(10^9/L)，中性粒细胞百分比 64.10(%)，血红蛋白 129(g/L)，血小板 303(10^9/L)；2018-08-06 (住)心肌酶谱+(住)肝.肾.离子. 糖：总蛋白 76.3(g/L)，白蛋白 45.0(g/L)，尿素氮 4.07(mmol/L)，肌酐 56.0(umol/L)，尿酸 322(umol/L)，肌酸激酶 86(U/L)，肌酸激酶同工酶 9(U/L)，乳酸脱氢酶 150(U/L)，葡萄糖 4.00(mmol/L)，钾 3.43(mmol/L)，钠 142.70(mmol/L)，氯 108.30(mmol/L)，总二氧化碳 30(mmol/L)，谷草转氨酶 16(U/L)，谷丙转氨酶 17(U/L)；D二聚体、凝血功能正常。
神志清，精神欠佳，发育正常，营养中等。步入病房，自主体 位。查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。 全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，右肺闻及部分湿性 啰音。心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,胆囊Murphy征阴性。双下 肢无水肿。
一、定 义
咯血（hemoptysis） 是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，
经口排出者
病因
1.支气管疾病 2.肺部疾病 3.心血管疾病 4.全身性疾病 5.其他
支扩、支气管肺癌 肺炎、结核、肺淤血 二尖瓣狭窄 血液病、风湿性疾病 替代性月经、外伤等
病因
出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 反应 黑便 出血后痰性状
谢谢
支气管扩张
规培医师疑难病例讨论
本次规培医师疑难病例讨论的目的
一、掌握支气管扩张症的临床表现。 二、掌握支气管扩张症的诊断、鉴别诊断和治疗。 三、熟悉支气管扩张症的病因、发病机制及病理。 四、支气管扩张症的概念和预防、预后。 五、咯血的鉴别、治疗。（拓展内容）
第一师医院呼吸血液科 入院时间：2018年8月6日
1.持续或反复的咳嗽、咳痰或咳 脓痰 2.咯血（50-70%） 3.急性感染时可并发• 长期慢性患者常伴有发绀、杵状指(趾)及心 衰等体征
一、慢性支气管炎 二、肺脓肿 三、肺结核 四、先天性肺囊肿 五、弥漫性泛细支气管炎
咯血 （ Hemoptysis ）
咯血
肺结核，支气管扩张症， 肺炎，肺癌，心脏病 喉部痒感，胸闷，咳嗽 咯出 鲜红 痰，泡沫 碱性 没有 常有血痰数日
呕血
消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 急性糜烂出血性胃炎 上腹不适，恶心，呕吐 呕出，可为喷射状 棕黑，暗红 食物残渣，胃液 酸性 有 无痰
咯血量的估计
小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：＞500ml为大咯血或一次咯血100-500ml