工程险理赔查勘人员手册目录(一)接到查勘通知(二)查勘准备(三)现场查勘(四)缮制《查勘报告》(五)立案(六)责任认定(七)损失核定(八)预付赔款处理(九)代位追偿赔案件处理(十)拒赔案件处理(十一)工程保险案例分析(一)接到查勘通知报案中心接到客户报案后,接报案人员及时通知查勘定损人员赴现场查勘,并将有关承保信息,保险单抄件发给查勘定损人员.查勘定损人员在查勘前,应掌握被保险人的全部承保信息,包括特别条款,特别约定,缴费情况等.(二)查勘准备1,查勘前要制定查勘计划和方案,要求双人查勘,并做好查勘分工. 2,根据出险工程项目的不同类型,携带必要的查勘工具和救护用具.一般的查勘工具有照相机,皮尺,工作服,安全帽,查勘记录本,有关资料等.对重大赔案件应带摄像机进行摄像,水灾事故应携带水靴.3,查勘时应准备保险单及明细表的抄件,空白《损失清单》,《出险通知书》,《现场查勘记录》,《赔案调查笔录》,《索赔单证清单》等有关单证.4,指导被保险人填写《出险通知书》,要求真实反映出险情况,尽量估计事故损失,并由被保险人在签章栏内签章确认.5,工程险保单个性化较强,经常在主保险单项下附加几十个附加条款或批单.查勘定损人员应对保单内容做详细了解,以避免工作的盲目性,使查勘定损工作有的放矢.6,将对现场查勘的基本安排告知客户,并向客户告知查勘人员姓名,联系电话,开始查勘时间,现场施救及保护要求等.同时询问被保险人方面安排的配合人员名单及联系方法.(三)现场查勘1,核实出险时间,地点核实出险日期是否在保险期限内,受损标的所在地点是否与保险单中载明的地址相一致.如受损财产不属于保险标的或保险期限已经终止的,应不予受理.2,查明出险原因(1)通过查验出险标的的损失情况,被保险人或目击者叙述的事故经过,初步掌握出险原因.尽可能的收集现场的第一手资料,包括目击者证词,被保险人询问笔录(需要被询问人签字确认),录像摄影资料等.(2)争取消防,气象,公安等部门的支持和配合,必要时还可聘请有关部门或专业技术人员进行事故鉴定,为准确定责提供可靠的依据. (3)对原因不明或有疑点的应会同保户及相关职能部门共同保护现场,根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因,做出鉴定,必要时调阅,封存有关的账册,设计图纸,记录及合同.3,确定保险责任(1)对于在现场能够明确出险原因且在查勘人员权限范围内的案件,应作出初步责任认定.(2)对不属于保险责任的,应明确告知被保险人,作为"拒赔案件"处理.(3)一时难以确定责任的,不能轻易在现场向被保险人表态,应将案件带回公司进一步调查取证,并请示上级核赔人员进一步认定责任,待明确后再告知被保险人结果.(4)如果损失是由第三者造成的,应敦促被保险人及时采取行动,进行必要的取证工作和对索赔权利的保全工作.4,现场拍照,绘制草图现场照片是保险事故现场的真实记录,力求清晰,准确,完整的效果,注重体现出险地点,现场概貌及保险财产的受损数量,受损程度等.同时要绘制现场草图,标明受损财产的存放地点,分布情况等,并作简要的文字说明.5,现场施救督促和协助被保险人,及时清理现场,采取有效措施,做好事故发生中或发生后的施救工作,避免损失的进一步扩大.6,分类清理受损财产记录受损财产名称,数量,金额,必要时还要记录未受损财产的名称,数量,金额,同时根据被保险人提供的《损失清单》与受损财产进行核对,初步估计各类财产损失及合计损失金额,并要求被保险人签章确认. 如涉及第三者责任,应对第三者财产损失的项目,种类,数量和人员伤亡的数目进行确认.7,提出聘请公估机构或专家建议在损失原因难以确定或在确定保险标的损失时涉及到较强的技术性或损失较大时,要提出是否聘请公估机构,技术专家或权威技术鉴定部门核定损失的建议.聘请的机构或人员须得到被保险人书面同意,以免日后引起纠纷.8,其他事项(1)根据授权规定,对于超过本级公司理赔权限的案件,应逐级报上级公司.(2)了解出险标的是否存在重复保险,如重复保险要核实所有保单的保险金额及其明细表,以便计算赔款.(3)向被保险人索取涉及赔案处理的相关资料.如:出险证明材料,索赔报告,技术鉴定材料,有关财务资料等.9,现场查勘可采用的方法(1)测量根据需要,对损失工程进行实地测量,并在记录上由被保险人的代表和查勘人员共同签字确认.(2)清点有些损失需要实地清点损失数量,并在记录上由被保险人的代表和查勘人员共同签字确认.(3)拍照通过照片反映事故现场的概貌,引发事故的重点部位,损失财产状况,重点损失部位及损失财产品牌名称等以及对理赔有价值的现场痕迹,重大疑难案件或大面积灾害事故要进行摄像保留资料.(4)查账对有关的账册,设计图纸,记录及合同,要进行收集,必要时予以封存(5)绘制现场平面图用平面图描述事故损失的宏观情况.(6)参加事故分析会一般工程发生事故后,业主,监理及承包商等方面会召开事故分析会,参加事故分析会,可以倾听各方面的意见,但要做好记录.(7)询问在许可的情况下,定损员可以询问事故目击者,并将他的陈述记录下来,请他过目后签字,使笔录成为对事故有说明力的文件.(8)专家法听取专家的意见,最好是书面的.(9)权威部门取证有一些事故,政府部门或权威单位(如公安,工程监理),它们对事故的损失和结论具有权威性,是理赔的重要信息.如火灾,偷窃需要公安部门的证明,地质灾害需要国家有关部门的证明,气象灾害需要气象部门的证明,等等.10,现场查勘应收集的资料(1)受损工程项目设计说明书通过其了解设计单位,结构类型,规定要求和说明事项.(2)设计图了解出险的部位,范围,影响程度.(3)地质勘探水文资料了解受损工程所在地区的地质和水文情况.(4)施工方案了解施工工艺技术,施工流程,测量方案,安全措施,主要施工机械以及验收标准等.(5)施工记录,施工日志,监理日志等现场记录资料了解事故前后施工情况,用料,施工范围,施工时间及抢救情况,质检记录,事故观测记录以及现场监理意见等.6,事故报告及相关会议纪要了解事故原因,损失金额,抢救处理方案,步骤,方法及修理加固措施方案等.7,材料或设备的进出仓登记单核定建筑,安装材料及设备的存量.8,财务账册及施工计量报表了解工程的进度和资金投入情况.9,工程承包合同了解合同是否存在分包或变更的情况.10,工程量清单及业主提供的材料或设备清单了解业主提供的材料或设备的数量及价格.11,原材料及设备的购置合同和发票了解原材料及设备的造价及确定制造商的责任和义务.12,客户事故报告,监理事故报告,权威部门对损失与事故的结论或证明13,第三者索赔资料了解受害方的索赔要求.对人身伤亡案件,应查清受害人的职业,年龄,收入情况,受伤部位,受伤程度,医院医治方案.医疗证明,伤残证明,死亡证明,费用单据,赔偿协议或有关损害赔偿的法律文书.14,损失财产的修复方案了解修复和重置财产是否与原保险财产的结构,型号,性能,价格是否一致,有无提高标准的情况.15,影像资料不是所有的损失都需要以上资料,应根据具体案情需要来确定收集所需资料,可向客户提供《索赔单证清单》,将办理赔案所需单证列明.(四)缮制《现场查勘报告》1,《现场查勘报告》是查勘人员反映整个查勘工作过程和内容的工作报告,是进行审核,确定赔偿范围和赔偿金额的重要依据.2,《现场查勘报告》由查勘人员缮制.必须做到要素齐全,内容完整,字迹清楚,文字简练,情节明了.3,在《现场查勘报告》中,应对赔案的承保,出险,查勘,查账以及定损,定责等情况予以必要的文字叙述,并明确经办人的处理意见.4,《现场查勘报告》编写完毕后应注明编写日期.(五)立案1,查勘定损人员应当根据现场清点情况,依照保险条款规定及有关证明资料对损失做出及时,科学的估损,并按照该估损金额,在理赔系统中(理赔工作流系统网址:http://10.10.0.10:7001/claim ,下同)进行未决赔款的登录(也可协助理算人员进行登录).2,对于可能的拒赔案件,也应按照查勘确定的估损金额进行登录,不得以拒赔为由不登录或延迟登录.3,因特殊原因未能确定估损金额的案件,一律按被保险人提出的索赔金额录入;被保险人未提出索赔金额的案件,可向省公司财产险部申报,按省公司财产险部批复的金额进行录入.4,对于已经登录的赔案的未决赔款估损金额的修改,需填写修改理由报告,报省公司财产险部审核后修改.(六)责任认定1,根据查勘报告,查勘记录,事故证明及有关材料,遵照条款及条款解释的有关规定,确定事故是否属于保险事故.如无法确定,可进一步索取有关资料请权威部门或其他部门进行分析鉴定.2,审定保险责任应根据保险基本原则(如近因原则等),保单责任范围和有关权威部门(如政府的行业安全技术部门,公证,公估机构等)的事故责任认定书,公估报告,事故证明等认定事故责任.科研,学术部门的事故分析也可作为责任认定时的参考材料.3,发生保险责任范围内的灾害事故,如根据国家法律规定或有关约定,应由第三者负责的,应要求被保险人先向第三者索赔.如第三者不予赔偿,根据被保险人的要求,先予以赔付,并要求被保险人填具《权益转让书》,掌握充足的证据和证明资料,便于以后向第三者进行追偿. (七)损失核定1,核定受损标的范围根据现场查勘记录和有关账册,确定索赔的项目,数量是否合理,并与保险单中列明的保险项目进行核对,若发现未保项目,则应予以剔除. 2,核定受损标的价格,数量(1)承包合同采用固定单价方式的工程,其计价标准以不超过承保合同中列明的工程量单价计价.(2)承包合同采用其他方式计价的工程.如果承包商采取预算表的方式计算损失,最高不超过承包商招投标时的报价表的价格或预算价格,或者不超过政府及有关部门相关的定额标准.(3)对于原材料损失.按实际购买价格计算,最高不超过承包合同的价格.(4)工程所包含的设备.若发生全部损失时,则应按整部设备的重置价值扣除折旧和残值后确定损失金额,最高不超过设备原购置价;若是部件损失,按部件的购置价格计价.当发生部分损失时,对受损部分按"重置价值"扣除残值后确定损失金额.可修理按实际发生修理费计价,但要审核修复费用预算:被保险人自行修理的可按工人人工费用,加班费用及零部件的成本费用等项确定损失金额;对需运至外地或由外部人员修理的设备,可按运费,修理费和零部件的成本等项确定损失金额.(5)被保险财产在修复或重置过程中发生的任何变更,性能增加或改进所产生的额外费用,不应纳入计价范围.(6)施救费用和其他保险单列明赔偿的费用损失,对实际投入人力,物资按照国家及行业规定的标准进行计算.(7)对受损财产的残余部分应优先考虑作价归被保险人,其价值在进行赔款理算时是予以扣除的.其价格可通过与被保险人协商或市场出售的方式进行确定.(8)工地原有建筑物和施工机具.有的保险单扩展了工地原有建筑物和施工机具.对局部损失的财产按修复费用赔偿,使其达到受损前的状态.若全部损失,按其实际价值确定损失,即市场重置价值减折旧后的余额,折旧率按国家及行业有关规定执行.(9)第三者人身伤亡和财产损失的赔偿.须参照法院及政府有关部门,仲裁机构的裁定(事故责任认定书,协议书,裁决书,调解书,法院判决书等),伤残证明,死亡证,误工证明及收入情况证明以及医疗费等费用清单,有明显不符合有关规定的以及被保险人不合理的承诺或支付予以剔除.应根据掌握的信息资料和保险单的规定,编算损失清单.损失清单应包括受损财产或项目名称,类型,损失数量,损失程度,损失金额,残值,保险公司核定金额等内容,形成初步书面赔偿金额的结论.并将初步赔款理赔意见反馈给客户,讲清损失处理的过程,形成损失结论的依据,听取意见.对客户不同的意见,应认真分析,有理有据地解释,并修正偏差,直到达成一致性意见,并与客户签订损失确认书.如果与被保险人无法达成一致,被保险人坚持采取诉讼或仲裁方式解决矛盾,应尽量争取双方协商解决,在决定选择诉讼还是仲裁时,应争取仲裁方式.(八)预付赔款处理为了满足被保险人恢复生产和经营的资金需要,在保险责任确定后,最终赔款数额未确定之前,预付给被保险人一定数额的赔款.对预付赔款的操作,应当谨慎.1,预付赔款要有基本的事实条件:(1)根据已掌握材料,明确判定保险责任成立;(2)已有一个初步的估损金额;(3)被保险人有预付赔款的要求(应书面提出申请).2,预付赔款操作办法:(1)由被保险人填写《预付赔款申请书》一式二份,详细说明申请原因和申请预付金额.(2)按公司管理权限规定报批,并附上被保险人预付赔款申请书及相关赔案资料.(3)预付赔款金额一般控制在估损或定损金额的50%以内.(4)最终确定赔偿数额后,在支付赔款时,应当扣减预付赔款,只支付其差额部分.(九)代位追偿赔案处理当保险标的发生了保险责任范围内的事故造成损失后,如果是由于第三者责任所致,被保险人应向第三者索赔;如果要求保险公司先行赔偿,保险公司赔偿以后,被保险人应将其向第三者索赔的权利转让给保险公司,保险公司有权站在被保险人的地位向第三者索赔,被保险人应协助保险公司向第三者追偿.在代位追偿赔案处理的过程中,应坚持紧密依靠被保险人的工作方式.由于代位追偿权是被保险人转移其债权的结果,因此,被保险人与第三者之间的权利义务关系如何,以及被保险人是否协助保险公司追偿,对保险公司能否实现其代位追偿权至关重要.1,首先要求客户保留向责任方索赔的权利.代位追偿权的行使是以保险公司的赔偿为先决条件,只有从赔付之日起才能行使代位追偿权,而从事故发生之后至保险赔款之日往往有一段不确定的时间,可能会因被保险人的过失或其他行为造成向第三者追偿的时效届满,那么保险公司的代位追偿权就会丧失,故此类案件应及时要求被保险人以书面形式向责任方提出索赔.2,收集有效的追偿材料凡涉及向第三者追偿的案件,被保险人向保险人提出先予赔偿要求时,应向保险人提供下列材料:(1)足以说明第三者应对保险事故的发生和损失的造成承担民事赔偿责任的有效证据.(2)有关法律依据.(3)被保险人向第三者交涉索赔的证明.(4)将向第三者追偿权转让给保险人的《权益转让书》.(5)承诺协助保险人追偿的书面承诺.(6)保险人认为必要的其它证据材料.3,保险公司代位追偿以保险赔偿的金额为限.保险公司向第三者追偿到的赔款小于或等于保险赔偿,则全部归保险公司所有,如果追偿到的赔款大于保险赔偿,超出部分就偿还给被保险人.4,不足额保险中的代位追偿.在不足额保险的情况下,被保险人与保险公司对代位追偿的利益是共同的,只是双方承担责任的大小不同而已.所以,保险公司行使代位追偿权向第三者追偿取得的赔偿金,应由被保险人和保险公司按各自承担的不同保险责任的比例分享.5,代位追偿的方式.一般采用协商,诉讼或仲裁的方式加以解决.先以协商的方式开始追偿,而在协商不能解决时,则采取诉讼或仲裁方式.在采用诉讼或仲裁方式时,应在时效届满前提出.(十)拒赔案件处理关于拟拒赔案件,应注意以下几点:1,拒绝的理由应充分.其法律依据为《保险法》,保险公司签发的保险单以及相关的其他法律和法规等,且事实证据要确凿.2,认真研究,逐级把关.(1)拒赔可能发生在理赔的任何环节,无论哪个环节提出拒赔,都应提出书面的拒赔意见,并按公司管理规定报批.(2)拒赔案件应征询总公司法律部门或者有关专(兼)职法律人员的意见.(3)沟通说服.在向被保险人发出正式书面《拒赔通知书》之前,应向被保险人明确解释,说明拒赔理由,避免矛盾激化,并根据沟通情况权衡是否正式向被保险人发出《拒赔通知书》.(4)起草《拒赔通知书》.说明拒赔的原因,依据,要做到理由充分,证据确凿,语言平易,态度诚恳.因为它可能会成为将来法庭上的证明,不能存有任何疏漏.(5)出具《拒赔通知书》拒赔通知书应送交被保险人,并必须有被保险人签收或送交记录;以寄送方式发出的,要留存邮寄凭证.同时还应与被保险人加强沟通,争取理解,维系双方良好的合作关系.3,保管拒赔资料.拒赔案件所有材料必须妥善保管,必要时应做好应诉的准备.(十一)工程保险案例分析案例一:洪水责任的认定案例简介:XX 年9月,某市引水工程指挥部向XX保险公司投保了《水利水电站建筑,安装工程保险》,保额2200万元.第二年3月6日,保险公司接到工程指挥部报案,称其承保的水利工程的引水渠因黄河涨水被冲毁,损毁渠长百余米,估损人民币30余万元,施救费用人民币20余万元.事故发生后,保险公司业务人员及时进行了现场查勘,发现引水渠发生多处塌陷,前排的笼石有许多已被冲走,黄河水已退去.经施工人员介绍,承保工程除部分收尾工程外,引水渠等主体项目已竣工.本案的异议:经查阅施工记录,发现引水工程的主体—引水渠已基本完工,但还未成为独立运行的项目.按照工程的设计方案和施工进度,已完工的工程已具备抵御黄河涨水的能力,按正常的涨水不应造成水渠的损失.且按照常理,春季在内陆省份如不发生暴雨,一般不会造成洪水事故.于是,保险公司有两种意见:一,应该拒赔.持此意见者认为,本季节不是发生洪水的季节,按照工程的设计,基本竣工的引水渠应具备抵抗黄河涨水的能力,不应造成损失.此次事故,纯属施工质量的问题,属于被保险人的过失,属于《水利水电站建筑,安装工程保险》除外责任第一条"被保险人的故意行为或过失引起的损失或费用"的责任范围,应予拒赔.二,应该赔偿,持此意见者认为,虽然本季节不是发生洪水的季节,但本工程就在黄河边,受黄河水冲刷造成的损失,属于意外事故的范畴,应按"洪水"责任受理,进行赔偿.案例分析:鉴于本案案情较为复杂,保险公司的业务人员走访了有关水利方面的专家.据专家介绍,黄河在每年的开春季节,由于气温升高,河面开冻,冰水齐下,冰凌壅塞,水位上涨,形成凌汛洪水,此时期为黄河凌汛期.由于此时正值下游的桃花开花季节,又称桃花汛.这一时期洪水的特点是冲刷力大,钻透力强,容易造成堤坝跨塌.从查阅的资料看,施工方按照工程的设计,工艺进行施工,所用材料也符合相关的标准,不存在施工材料,质量的问题.据工程监理的分析,造成事故的原因是:黄河上游解冻时间短,水量大,河水泛滥,漫滩,造成主河槽改道,河水冲刷导致跨塌.根据专家和工程监理的意见,本案应属于"洪水"责任范围,应予赔偿. 案件启示:1,保险公司拒赔不能仅凭一般的常识来判定.本案中,持拒赔意见者没有真实的依据,仅以案发季节不是发洪水季节就推定被保险人存在施工质量问题,没有可靠的依据.2,保险公司在审核每一起赔案时必须加强调查研究.通过对本案的深入调查,保险人可发现黄河的特殊的水文现象—凌汛,桃花汛,从而加深了对洪水事故了解.案例二:施救费用的区分案例简介:某高速公路工程指挥部于2002年3月5日向XX保险公司投保建筑工程一切险,保险金额为人民币2亿元,保险期限为一年.2002年7月31日,因该地区普降暴雨,该公路一个正在掘进的隧道因位置较低,造成被山洪灌井(该隧道掘进了一半,约500米,尚未贯通)事故.经过抢救后,被保险人向保险公司索赔人民币80余万元,其中抽水费10万元,清出淤泥费50万元,淤泥运输费20万元.本案的异议:保险公司在处理本案过程中,经查阅保险单后,发现该公司并未承保清除残骸费用,在理赔过程中就如何赔偿发生了争议.1,认为本案中没有承保清除残骸费用,除抽水费用外,其余的费用属于清除残骸费用中的清除费用,不予赔偿.2,认为本案中发生的三项费用均为对保险标的的抢救,施救费用,应全部赔偿.3,认为本案中发生的费用中,除淤泥运输费外,其余两项费用(抽水费用,淤泥清出费用)均应赔偿.案例分析:在工程保险中,发生保险事故时,经常发生场地的清理费用,有时这项费用很大,如化工项目的清理费用等.在土建项目中,事故发生后,清除残骸费用也是经常发生的一项费用.投保人往往在投保工程项目时,为了节约点费用,而不投保此项费用,结果发生保险事故时常引起麻烦. 本案中,保险标的本身并没有发生损失,但由于洪水浇灌进入尚未贯通的隧道,同时带来了大量的泥沙.经过抽水,尽管隧道中的水少了,但仍留下很高的淤泥(0.2 - 1.0米),人员仍无法进入.为了确保隧道中的淤泥能够尽早清除干净,确保隧道的安全,被保险人不得不从外面运来大量的干燥的泥土,与淤泥混合后,将淤泥清出来,再运走.这就是淤泥清除费用较高的原因.上述的三种意见中,第一种忽视了未承保清除残骸费用的事实,第二种。