医师签字：
心电图
医师签字：
彩超检査
（检査项
目：肝、 胆、脾、 胰、双肾， 女性子宫及 附件）
肝:双肾： 胆:胰：
脾:子宫及附件：
医师签字：
化验室
（检査项 目：血糖、 血脂，女性 白带常规）
血常规：肝功能：
尿常规：血糖： 乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检査前一天忌喝酒、忌高糖食品：体检时需空腹，女性需提前憋尿。
XXXXXX
健康体检表
日期：年月日编号:
姓名
性别
年 龄
民族
贴 相 片 处
籍贯
婚否
职 业
联系方
式
所在单位
既往史
内 科
血 压
mm/Hg
发育及营养状 况
医师签字：
心 脏
肺 脏
外 科
身 高
公分
体重
公斤
四 肢
医师签字：
淋 巴
甲状 腺
脊 柱
五 官 科
眼
视力右：左：辨色能力医来自签字：咽 喉嗅觉
身形评估
标准□偏胖口肥胖口偏瘦口消瘦口
说明：检验结果正常的，即写“正常"（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某 种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定 诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检査的科目，在栏内划一斜线“/”。