胆 管 结 石 （ ）
ERCP
治疗原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效 地降低胆管内压力。要求：紧急手术，边抗休克边手术。 术前准备：
广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 降温，支持治疗 手术---解除梗阻、胆道减压、引流胆道 要求：简单有效，目的在于抢救病人生命 非手术置管减压引流：PTCD、ENAD
急性梗阻性化脓性胆管炎
急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不 同发展阶段。
（一）病因 原发疾病多为胆管结石 （76.6％－88.5％）胆道蛔 虫（22.6％－26.6％）及胆 道狭窄（8.7％－11％）。 胆道梗阻肠道细菌逆行 入胆道胆道化脓性感染。 常见细菌为大肠杆菌、变 形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓 杆菌。
肝 区 叩 痛
肝 肿 大
（四）辅助检查 1.实验室检查：血白细胞 和中性粒细胞，尿胆红素 阳性，血胆红素（直接胆 红素升高明显），ALP， 肝功异常。 2.影像学检查： B超 CT MRCP ERCP
急性梗阻性化脓性胆管炎（B超）
（五）诊断与鉴别诊断
诊断：病史＋Charcot三联 征/Reynolds五联征＋体征 ＋辅助检查 鉴别诊断： （1）血源性肝脓肿 （2）胆源性重症胰腺炎 （3）胃十二指肠溃疡穿孔 （4）急性化脓性胆囊炎
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急性梗阻性化脓性胆管炎 （Acute Obstructive Suppurative Cholangitis )
张彬 副主任医师、副教授
• 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症， 一般有胆道梗阻的基础。 • 良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。
急性胆管炎
胆道梗阻未解除，感染未被控制，病情进一步发展
胆 管 内 压 >30cmH2O
肝窦
（二）病理 基本病理变化：胆管梗阻 和胆管内化脓性感染。胆管 腔内充满脓性胆汁或脓液， 粘膜充血水肿，上皮细胞变 性、坏死脱落，管壁各层不 同程度中性粒细胞浸润。 并发症：脓毒血症、感染 性休克、多器官功能衰竭、 胆管坏死穿孔、细菌性肝脓 肿、胆道大出血等。
病理变化
• 胆管梗阻及胆管化脓性感染 • 近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性 胆汁胆管内压↑ • 主要为革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏 阳性菌及厌氧菌（一种40％，两种40％， 三种以上20％） • 术中细菌培养的重要性
• 细菌、毒素
胆 管 内 压 >20cmH2O
血循环
• 脓性胆汁 及细菌
急速，典型 表现为腹痛、寒战高热、黄 疸—Charcot三联征（基本 表现和早期症状）； 病情加剧则出现感染性休克、 神志改变—Reynolds五联征
肝内胆管梗阻并感染：腹痛轻，一般 无黄疸，寒战高热为主要临床表现， 可出现感染性休克。肝不对称肿大、 肝区压痛和叩痛，胆囊无肿大。 肝外胆管梗阻并感染：具有典型的 Charcot三联征或Reynolds五联征。 右上腹或剑突下压痛、肌紧张，肝对 称性肿大、肝区叩痛，可有胆囊肿大。
外科手术时机
• 一般认为6小时内。 • 病情相对较轻或好转的可密切观察，必要时随时急 诊手术。 • 过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损害，死 亡率在25%以上，不能强求完全纠正休克，早期手术 24小时内手术死亡率最低，72小时后被迫手术者， 死亡率剧增。------黄家驷外科学
老年人、手术难度大、存在未纠正的休克都 不能成为拒绝手术的理由