各行业行政主管
部门意见
审核意见:
（盖章）
年月日
说明：请于2013年9月10日前上报行业行政主管部门。表格一式四份（加盖公章），一份企业留存，一份行业行政主管部门留存，两份报市中介办。企业应提供有关工商营业执照、税务登记证、组织机构代码证、资质证书、奖励荣誉证书等复印件。
市工程建设领域中介机构信用信息登记表
机构（单位）名称
所属行业
行业行政主管部门
注册地址
邮编
在温经营场所
机构（单位）性质
□事业单位□国有□股份制□外商投资（港澳台）
□民营□其他（注明具体形式）
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
手机
工商营业执照
注册号码
成立时间
税务登记证号码
组织机构代码证号
注册资本(万元)
企业总资产(万元)
及时间
在执法检查中被书面责令整改情况及时间
被市级以上行政部门公开通报批评情况及时间
其他
机构（单位）
简介
填报单位
意见
承诺本单位填报的内容及所涉及的有关文件、证件、附件是真实、有效、合法的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。
法定代表人(签字):填报单位(盖章):
年月日
核定经营范围
业务辐射面
□全国范围□跨省范围□省内范围□市内范围□县内范围
参加何种行业协会
主营收入
2011年度
万元
2012年度
万元
公司资质
资质名称
业务范围
资质等级
发资质机关
资质证书号
有效起
始日期
收费依据
收费许可证号码
收费标准
从业人员数量（人）
中高级职称以上
人
%
本科学历
以上
人
%
良好信息
（2011 -2013年）
著名商标认定情况
及时间
ISO9001或行业质量
认证情况
□已通过通过时间：（根据实际情况填）□正申报□未进行
市级以上诚信等级
评定情况及时间
被市级以上行政机关、行业组织表彰或奖励情况及时间其他Fra bibliotek不良信息
（2011-2013年）
刑事处罚情况及时间
承担民事赔偿责任情况
及时间
行政处罚情况及时间
行业协会惩戒处理情况