物品种。
3.《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令 第84号）
（2012年5月8日）第六条
抗菌药物临床应用实行分级管理 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫 生部备案。
4.关于印发安徽省抗菌药物临床应用分级管理目录
（2012版）的通知 卫医秘〔2012〕509号
（2012.7.27）
分级使用原则
临床疗效 药物特点 不良反应
非限制性使用
抗菌药物
细菌耐药性 药品价格
特殊使用
限制性使用
1.疗效肯定，
2.不良反应小 3.对细菌耐药性影响较小 4.价格相对较低 5.货源充足
1.疗效好 2.毒副反应相对较大 3.价格比较昂贵 4.耐药发展较为迅速
1.疗效好但毒性较大 2.价格昂贵 3.新研制上市的抗菌药物 4.一旦耐药即会产生严重 后果的品种
临床上应用抗菌药物治疗感染性疾病失败的病例并不 少见，迅速纠正和调整抗菌药物的应用是非常重要的。失 败原因主要考虑有以下情况： 错用抗菌药物 抗 菌 药 物 的 剂 量 不 足 ， 或 疗 程 不 够 ， 不 足 以 控 制 致病菌 抗菌药物应用较晚 治疗不及时 机体抵抗力十分低下，防御机能不良 没有注意抗菌药物在体内的代谢途径
抗菌药物分级管理和合理使用
合肥友好医院 谢愈昌
1 3
背景与政策
2
分级 管 理 内容
合理使用抗菌药物
3
规范并促进抗菌药物的合理使用
策略与方法
1
限制不必要的抗生素应用 制定医院抗生素应用指南
推荐强度* 2
组建抗生素应用质量促进小组
2
2 2 2
*依据来源于1个以上设计
严谨的随机对照试验 依据来源于1个以上经过 良好设计的临床试验， 但试验不是按随机原则 设计的，或来源于大样 本或病例对照的分析研 究（尽量是多中心）， 或来源于多个时间段的 临床试验，或来源于结 论明确的无对照试验 权威专家的观点，或以 临床经验为基础，或描 述性研究或论文，或专 家委员会的报告
++~+++
++ ++ + 肝、胆
+++
+ ++ +
++
+++ + + 肝、胆 肝、胆、子宫、 副鼻窦 ++ + 不耐
排泄
组织浓度高部位 影响菌群 出血倾向 对β-内酰胺酶稳定性
体内代谢和 肾
皮肤、CSF、肝、 骨、CSF 胆、腹水 ++ + 耐 + ± 耐
抗菌药物无高级、低级之分，只有细菌对其敏感 不敏感之分，临床医生应根据不同细菌的感染选用相 应敏感的抗菌药物。广大临床医生对此已十分熟悉， 应注意细菌的检查与药敏试验，制定抗菌药物使用指
+++
+
+++
+++ +
++
+++— ++++
头孢他啶 CAZ
半衰期（hr） 蛋白结合率（%） 1.7 10-17
头孢三嗪 CTRX
8 95
头孢噻肟 CTX
2 35-45
头孢哌酮 CPZ
1.7 90
抗肠杆菌科
抗铜绿假单胞菌 抗 G +菌 * 厌氧菌
+++
++++ + — 肾 骨、腹腔、 皮肤、CSF ++ ± 耐
各地自行制定抗菌药物分级管理目录。 不同地区细菌耐药性存在一定差异 不同地区医疗保障水平存在一定差异 不同地区用药习惯存在一定差异。
可以避免因临床应用抗菌药物品种过于集中引发的细菌
耐药问题。 卫生部也将结合各地目录实施情况以及对全国细菌耐 药形势的分析研判，适时对部分抗菌药物品种的管理级别 提出全国统一要求。
互作用，如协同、累加、拮抗和无关等情况。事实 上药物的剂量、剂型、给药途径与用药方案等均可
影响药效。选择合适的剂量、给药途径以及用药方
案以达到最佳疗效也是十分重要的。 就抗菌药物而言，根据药效动力学特点，按其 杀菌活性及其持续效应可大致分为三类。
第一类为浓度依赖性杀菌并具有抗菌后效应特性者， 如氨基糖苷类、喹诺酮类等。此类药物浓度越高杀菌率和 杀菌范围相应增加；同时此类药物具有抗菌后效应，即当 血药浓度随时间从峰浓度降至该药对致病菌的最低抑菌浓 度（MIC）以下时，仍有抗菌药物的后效应来阻止细菌的 继续生长。 如氨基糖苷类其血药峰浓度必须达到MIC的8-10倍才 能达到抗菌效果，因此欲达到良好的抗菌效果必须提高峰 浓度，又因其存在后效应，使用时可延长间隔期。
事实上，我们虽然选用了所谓合理的抗菌 药物，但临床效果却往往不尽人意，因而广义 的说合理使用要从 ：①细菌的敏感性②药效学 特征③药代动力学④药物稳定性⑤患者的依从 性以及药物经济学等多方面的因素考虑。
（一）从细菌的敏感性考虑
这是临床医师在选用抗菌药物时首先 考虑的因素，基层常用抗菌药物大致有: ①β-内酰胺类 ②大环内酯类 ③喹诺酮类 ④氨基糖苷类
替可拉宁、利奈唑胺等（MRSA、MRSP)
④抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立 康唑、两性霉素B含脂制剂等(念珠、曲菌）
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药 指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会 诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
抗菌药物实行分级管理
第三部分“各类抗菌药物的适应证和注意事项”
第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”
2.《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问 题的通知》（卫办医政发(2009) 38号) 第三条：严格执行抗菌药物分级管理制度 以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构
可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物 临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学 科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术 职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职
务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
分级不等同于分线
将抗菌药分为三类进行分级管理完全不同于 临床的一、二、三线用药的概念。
抗生素应用教育与培训 抗生素应用干预机制 多学科的诊疗指南
医院抗生素限制
应用窄谱与旧抗生素 定量细菌培养协助感染诊断 优化抗生素治疗效果
2
½ ½
2
智能系统避免不适当用药
抗生素联合应用 发挥抗感染专家的价值 抗生素循环使用
2
½ 2 2
3
特殊区域的抗生素经验治疗
抗生素合理预防应用 避免常规使用抗生素气道消化道去污
制订本院的分级目录。
安徽省的目录在卫生厅网站已公布
抗菌药物分级管理制度
医师要经抗菌药物培训和考核，合格后才授予相

应级别的抗菌药物处方权

医疗机构应明确抗菌药物分级管理目录，按分级
目录限定医师处方权限，应严格加强管理

建立分级管理品种遴选制度 抗菌药物分为三级管理，即：“非限制使用”、 “限制使用”、“特殊使用”
轻度与局部感染病人首 选
1.严重感染、免疫功能 低下者合并感染 2.病原菌只对限制使用 抗菌药物敏感时
细菌培养及药敏试验证 实对其他两级药物效果 不佳或耐药
临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致 病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药
物价格等因素加以综合分析考虑。
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级 使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。 越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当 于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。
“此”限制非“它”限制
限制使用类药物指适应证的限制，适用患者人 群的限制等，所列限制的适应证不等同于该药的临 床适应证。
非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医师
的权限，但仍需按各种药物适应证用药。
规范书写医疗文件
门急诊处方、住院医嘱及其他形式处方。 使用抗菌药物的病程记录，特别是换药、会诊、 使用特殊级时病历中应有较详细的文字表述。
序号 1 2
省份 青海 海南
公布日期 2012-4-18 2012-4-24
3
4 5 6 7 8 9 10 11
江苏
河南 广东 上海 浙江 安徽 贵州 湖北 内蒙
2012-5-31
2012-7-23 2012-7-27 2012-7-26 2012-7-26 2012-7-27 2012-7-27 2012-7-28 2012-7-30
分代
临床常用品种
抗菌活性 G+菌 G-菌
对β-内酰胺酶的 稳定性 金葡萄 G-菌
第一代
第二代
头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、 +++ 头孢拉定、头孢硫脒
头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、 ++ 头孢尼西、头孢雷特
+
++
+++
++
+
++
头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、 头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、 第三代 + 头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、 头孢咪唑 第四代 头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定 ++
3
½ ½
Clinical Infectious Diseases 2007;44:159-177，Timothy H. Dellit
相关文件
1.卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发(2004） 285号)（省及院内都有配套文件） 第一部分“抗菌药物临床应用的基本原则” 第二部分“抗菌药物临床应用的管理”