01 社区居家养老服务规一、基本服务容1、居民健康档案建立建立居民健康档案，做好辖区居民健康普查。

全乐与医院及下属的各卫生服务中心联合开展辖区健康普查，建立标准化电子居民健康档案、建立老年人身体状况信息表，尤其要为实现老年人在家享受“医养结合”创造条件。

2、健康体检全乐与医院及下属的各卫生服务中心联合，为辖区60岁以上老人，提供免费体检。

其中全乐机构所有的检测设备均对居民免费开放，并提供定期的、连续健康检测服务（血压检测、体脂率检测、脏脂肪检测、骨量检测等），为老年人的身体健康提供更科学的动态的检测数据。

3、健康管理全乐与医院及下属的各卫生服务中心联合开展老年人慢病健康管理工作，全乐员工协助或者承接健康管理具体工作，把老年人慢病健康管理工作落地。

对辖区的老年人进行个人疾病史、家族史、生活习惯、用药情况、吸烟情况、运动情况、饮食营养状况和心理状况等信息调查、提供连续性的健康体检检测，并安排专业人员对老年人进行标准化的健康管理，提高老年人身体和心理健康素质。

4、慢病随访（上门服务/随访）全乐配合卫生服务中心进行辖区居民的慢病随访工作。

卫生服务中心公共卫生服务任务中，其辖区居民的慢病随访工作可交由全乐承接，全乐指派专业团队（全科医生、护士、康复理疗师、健康管理师、养老护理员等）上门查体、回访等工作。

5、绿色就医通道“绿色通道”实现“老年人优先”打造15分钟医养服务圈，主要从两个方面推动“医养结合”工作，一是在医院及下属卫生服务中心设立老年人就医的“绿色通道”；二是让全乐居家养老服务中心的老年人能通过多种不同形式获得更为便捷的医疗服务。

其中，老人就医“绿色通道”主要是为老年人提供挂号、就医等便利服务，对老年人特别是高龄、重病、失能及部分失能老人看病就医实行优先照顾，在挂号、就诊、化验、收费、取药、住院等窗口设置“老年人优先”标志。

6、专家咨询医院定期委派专家到全乐居家养老服务中心进行健康咨询、专家讲座、专家会诊等工作。

7、家庭医生签约全乐与医院合作，开展两种形式的家庭医生签约模式。

国家计划、免费的家庭医生签约基础服务项目，全乐与下属卫生服务中心合作，全乐提供专业团队承接相关工作（如健康档案、上门随访、随访、检查查体等）。

对于有进一步医疗和健康需求且原意支付额外费用的居民，开展包括免费基础服务所有项目、增加家庭巡诊，诊疗费减免、开通上级转诊绿色通道，预约门诊服务；重点人群家庭包，提供免费辅助检查、家庭巡诊次数增多；特殊家庭定制包是针对留守老人家庭，我们提供以上服务项目，并增加每月对留守老人进行访视，定期联系其子女或监护人将其身体状况进行告知。

根据需要为签约服务对象预约上级医院专家门诊，使签约服务对象方便地获得专家的诊疗服务。

可预约的专科与专家将定期更新公示。

通过健康管理，签约服务对象可得到有针对性的健康指导。

8、大病/术后康复大病和术后康复合作模式有两种。

从“养”到“医”：全乐与医院达成战略合作模式，全乐工作人员对本中心所管理的居民均合理引荐医院科室和专家，如老年科、康复科、慢病科、中医科、心科、分泌科等。

从“医”到“养”：从医院看病就诊或手术回来的居民，全乐养护团队与医院医护团队配合，对居民进行上门探访、上门查体、伤口检查、康复指导等工作。

9、临终关怀全乐与医院合作，开展临终关怀项目。

因对临终病人来讲，治愈希望已变得十分渺茫，而最需要的是身体舒适、控制疼痛、生活护理和心理支持，临终关怀目标以由治疗为主转为对症处理、生活照料和护理照顾为主。

提高其生活质量是对临终病人最有效的服务，临终关怀医疗部分由医院医护团队提供，其他部分由全乐寻找合作资源提供相应服务。

10、失能半失能老人护理全乐根据失能或半失能居民家庭收入和身体状况，对居民需求进行精准分析。

仅需要医护人员定期上门的居民，全乐根据居民需求，安排医院医护团队上门。

有条件长期住院或定期住院的居民，尤其处于大病康复期、慢性病、易复发病患者等无法在传统养老模式中得到良好照料的失能、半失能老人，全乐根据居民身体情况，引导到医院相关科室住院疗养。

二、“医养融合”服务容开展项目：医点机构、护理险、医养联合体、医养结合试点及推广、医养结合专业人才培养与输出。

1、医点机构全乐与医院合作，争取政策支持，在全乐养老机构开通医保联网结算功能，把居民养老里的护理、中医康复理疗、药品等納进医保里。

2、医养联合体经过第一阶段和第二阶段的合作，全乐与医院可以争取牵头推进省“医养联合体”，把省的医疗机构和养老机构实行有效对接，并制定相关政策和制度。

3、医养结合试点及推广医养结合模式已形成，并达到完全复制能力，作为我省“医养结合”典型示点，加强宣传能力，向全市及全省推广应用。

4、人才孵化全乐居家养老服务中心作为我省比较优秀的养老机构，入行时间久、养老项目丰富、覆盖人口广，全乐同时培养了一大批专业的、具有丰富的经验养老从业人员。

医院在医疗行业也拥有特殊的优势，且经过与全乐这种专业的养老机构合作，也积累了相当的医养结合经验。

全乐和医院，在第三阶段，可开展人才培养计划，建立养老和医疗行业结合的专业人才培养方案、教学计划和颁发证书，推动医疗和养老跨界人才的培养，加强人才队伍建设，并且给医养结合行业不断输送人才。

人们在患病以之后能够让医生及时了解患者之前的生活习惯、饮食爱好、病史及过敏史等，能为及时采取有效的治疗方案提供重要的参考依据。

社区养老服务在平时就能检测到居民的完整健康信息，这对于提高治病效果，缩短治疗周期，减少了患者花费，减轻了患者痛苦，都有着积极的意义。

5、家庭医生签约服务家庭医生签约服务是医养结合的一项重要服务容，它能保障被签约人的健康始终处于有监护当中，这在西方国家相当普遍。

西方大多数人群都有一个家庭医生，可以起到咨询、问诊、上门服务等多项服务。

更重要的是，家庭医生掌握了自己全部的医疗史，小病可以由他们解决，大病则可以从家庭医生那里得到专业的意见并且可以由家庭医生推荐找到高水平的专科医生。

关于如何选择家庭医生方面，医养结合起到了重要的衔接作用，全乐社区服务中心与家庭医生呼叫中心签订了战略合作协议，由家庭呼叫中心派出专业的家庭医生提供专业的服务。

（1）服务方式全乐与医院合作，开展两种形式的家庭医生签约模式。

国家计划、免费的家庭医生签约基础服务项目，全乐与下属卫生服务中心合作，全乐提供专业团队承接相关工作（如健康档案、上门随访、随访、检查查体等）。

对于有进一步医疗和健康需求的老人及居民，开展包括免费基础服务所有项目、增加家庭巡诊，诊疗费减免、开通上级转诊绿色通道，预约门诊服务；重点人群家庭包，提供免费辅助检查、家庭巡诊次数增多；特殊家庭定制包是针对留守老人家庭，我们提供以上服务项目，并增加每月对留守老人进行访视，定期联系其子女或监护人将其身体状况进行告知。

根据需要为签约服务对象预约上级医院专家门诊，使签约服务对象方便地获得专家的诊疗服务。

可预约的专科与专家将定期更新公示。

通过健康管理，签约服务对象可得到有针对性的健康指导。

（2）服务容家庭医生以健康档案为基础，以提供公共卫生服务为重点，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，主要容包括：A.开展社区卫生调查。

摸清居民健康的基本情况和影响健康的主要因素等。

B.做好居民健康管理。

与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态管理的监测，对老人、慢病患者等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评估。

C.规管理慢性病人群。

做好高血压、糖尿病等社区主要慢性疾病患者的筛查，并按慢性病管理规的要求，制定治疗管理方案，定期提供上门服务。

开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和健康咨询服务；在工作时间根据诊疗规提供出诊服务，对确实行动不便人员根据需求代购药品。

D.协助做好传染病管理。

对辖区传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒隔离。

E.开展健康教育。

采取讲课、互动、健康咨询、发放健康教育资料。

F.帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。

（3）服务流程A.拨打24小时呼叫热线B.调度中心接听C.询问患者病情状况，行程安排，用车标准D.根据患者实际情况确定转诊方案（时间，地点，设备，医护，车型）E.调度员安排转诊医护组出车为患者转诊F.转诊医护组按照约定时间地点接到患者，并向患者确认呼叫中心医护人员身份（统一工作服，并佩戴识别身份的工作牌），患者也可以拨打确认核实。

G.转诊医护组将患者送达目的地，并报告调度中心。

（4）工作目标通过家庭医生签约式服务模式的推广，根本转变社区卫生服务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连续、可及的契约服务关系。

通过与网格家庭签约的形式，为家庭成员提供连续、综合的健康管理和转诊服务。

为居民制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预和指导，接受签约居民的健康咨询等。

2016年以本辖区及对口支援乡镇为重点人群数30%为签约服务基数，今后逐年增加。

6、绿色通道的管理根据社区居民的实际需求，我们在医养结合的基础上打通了绿色就医通道，为居民提供相应的服务项目。

随着社会的不断发展和进步，急危重症绿色通道的发展水平已成为社会基础保障职能非常重要的容，而且已成为衡量当代城市公共卫生体系建设不可缺少的重要部分，也是一个医院综合实力的象征。

加强医院手术相关科室危急重症绿色通道建设。

急危重症绿色通道是指医院部专门为危急重症患者提供的一套完整快速高效的服务系统，医养结合项目有效的连接了社区与医疗之间的空档，因此通道的建设和管理有效的提高了医养结合的功能。

6.1人员配备急危重症绿色通道的医务人员配置是要保证相对固定的，外科急诊科必须是已经完成规化培训的高年资住院医师，外科各病房有住院总值班医师和二线医生24小时在岗，同时配备经验丰富的急诊护士。

6.2设备配置外科急诊要配备有先进的心电监护仪、无创性氧监测仪、血气分析仪、转诊床、外科急救设备，急诊科要有绿色通道专用章。

目前已和科急诊和ICU共同拥有齐全、充足的设备配置，为抢救急危重病人6.2具体流程安排（1）院前急救：院总值班或各科室接到院外，有急危重症病人要转运到我院急救，必须立即通知相关专业住院总值班医生，住院总值班医生根据具体情况，必要时通知二线医生、手术室、科室主任做好准备，住院总值班医生要提前在急诊科等候，做好急救准备。

（2）院急救：早期处理遵循迅速、准确、有效三大原则。

做到先救治，后诊断；边救治，边诊断；先治疗其标，后治疗其本，标本兼治；专科与整体兼顾，把抢救生命放在首位，确保绿色通道的畅通。

首诊医生首先要快速评估病情，根据病情决定是否进入绿色通道，在住院证和各项检验申请单上加盖“绿色通道专用章”标示，（医院各相关科室看到盖有“绿色通道”标示的申请单，均采取“先办理，后交费”的原则，优先办理）。