第一章护理行政制度第一节护理质量管理制度1．医院实施护理部、医院护理质量管理委员会、：科室护士长和质控小组四级护理质量监控管理。

2．医院护理质量管理委员会下设护理质量管理办公室及护理质量督导组，主要负责医院护理质量的日常组织和协调工作，以及制定护理质量控制方案、组织实施护理质量管理检查监督、标准制定和修改、资料汇总分析、质量体系维持等工作。

·3，科室护理质量管理工作由各科护士长负责组织开展。

4．医院护理质量管理委员会及科室护理质量控制组应根据国家及军队有关要求，结合本院工作实际和具体条件，制定护理质量控制方案，内容包括护理质量管理目标、计划、标准、措施、效果评价及信息反馈等，并组织实施。

5．护理部及各科室定期对护理人员进行质量管理教育，提高质量意识，使全体护理人员积极参加质量管理活动。

6。

医院护理质量督导组和科室护理质量控制组定期进行护理质量检查分析，针对问题，提出对策，改进工作。

7．建立、健全登记及统计制度。

科室和护理部建立护理质量检查分析登记本，护理部每月向各科室反馈通报科室质量管理情况.8．护理质量的检查结果与评优和奖惩相结合，并作为医院管理的重要评审内容。

第二节护理总值班制度根据医院管理规定及要求，为全耐口强护理质量管理，制定总护士长值班制度。

1．为加强护理业务指导，及时处理护理疑难问题，设护理总值班员。

2．值班员由护理部副主任及总护士长承担；每周轮流1次。

3．负责陪同值班院首长查房，了解护理工作存在问题或好人好事。

4．协助处理突发、紧急事件，并及时上报护理部主任。

5．现场指导危重病人抢救工作及疑难护理技术操作。

6，负责处理值班期间护理投诉或纠纷。

7，值班者负责每周组织总护士长内部交流会。

8．做好交接班及值班记录。

第三节护理排班制度L护士长负责科室护理人员的工作安排。

按照每周工作五天、每天8小时的原则进行排班。

2。

排班应体现24小时连续、明确整体护理责任组划分、人员新老搭配、合理安排的特点。

3，办公及总务班相对固定人员，以保证工作质量和物资管理有序。

4．上8—4等连班者，安排1小时的进餐时间。

5．中、夜班遇有病事假等，原则上将下一班次人员提前。

6．每周上班满3天休息1天，满5天休息2天。

7．护士不得私自换班，特殊情况须经护士长同意后方可换班，且必须更换排班表。

8．三天内事假由科主任批准，四天以上事假由院部领导批准。

9。

妊娠7月起不上夜班，产后哺乳时间按医院相关规定执行。

10。

护士长上行政班，上午坚守病房工作，业务外的事下午酌情处理。

长应酌情参加节假日临床值班，特殊情况适当代班。

护士长应按时按要求完成排班。

第六节护士长夜查房制度1．每周派1—2名护士长进行夜查房，由全院护士长轮流承担。

2．查夜时要认真检查各岗位职责落实情况及各科室的护理工作情况，如发现较大问题，要在查房登记表上做详细记录。

3，如发现好人好事，要及时表扬以资鼓励，如遇到有个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守工作岗位或发生差错事故者，值班护士长要给予帮助教育，及时弥补不足。

4。

夜间值班如遇到有科室护士解决不了的事宜，要帮助解决。

5．查房期间遇有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导、并参加抢救o 6．值班护士长，当日17：00前到护理部取记事本，次日上午向护理部提交值班记录，并作口头汇报。

第七节护士长离岗交接班制度护士长休假、病假、参加应急任务离岗、离院时，与代护士长应认真交接工作。

1．交护士长离岗日期。

2．交定出休假期间的月计划及周安排。

3．交如何落实护士长一日工作程序。

4．交如何严格把关，保证安全。

5．交目前急需落实的工作。

6．交目前重点病人(危重、特殊》的护理要点。

7．交院周会、护士长例会的时间与地点。

8．交工作方法：①如何主持晨会；②如何领导床旁交接班；③如何领导行政查房；④如何组织标准自查自评；⑤如何组织教学查房；⑥填写月报表的方法及送交日期；⑦填写护士长手册的方法；⑧整理护理弹性排班方法。

9．离岗一个月以上者，交财产及钥匙。

10。

交接完毕，填写交接登记表，双方签字后，交护理部。

第八节护理查房制度1．护理部主任负责主持全院的护理查房。

总护士长定期组织分管片区的护理查房。

护理部人员有计划地参加科室的护理查房。

护士长负责组织本科室的护理查房。

2．护理查房包括行政、业务、教学查房。

3．护理行政查房内容包括：护理人员编配、在岗在位、思想状态、服务态度、工作质量；各项护理规章制度、护理操作常规的落实情况；病人收治及护理计划落实情况；近期工作中薄弱点、难点及重点问题；护士长工作等。

4．护理业务查房内容包括：各项护理质量指标落实情况；疑难、重危、大手术病人及特殊病人的护理实施情况；新业务、新技术的开展运用情况，护理质量持续改进的方法、效果等。

5．护理教学查房内容包括：科内护士培训落实情况和临床护理教学实施隋况。

6．护理部每月有重点的进行行政查房，每年对全院各科室进行行政查房1次。

7．总护士长每月参加分管片区1个科室的查房。

8．科室护士长每周组织行政查房，每月安排1次教学查房及业务查房。

9．护士长每周随同科主任查房，根据情况参力口上级医师查房，了解专科治疗进展及对护理工作的要求。

10。

每次查房做好记录。

第九节、护理病例讨论制度1．为了及时总结护理过程中的经验教训，提高护理质量，护理部及科室应定期、不定期地选择在院、出院危重患者或死亡病例进行护理病例讨论。

2．全院护理病例讨论会，由护理部组织，每半年1次，选择典型病例，指定科室人员准备，全院护士参加。

3．科室护理病例讨论会原则上每季度进行1次，但死亡病例除外，一般应在病员死亡后1周内及时召开死亡病例护理讨论会，总结护理抢救中的经验和教训，以指导全科护士提高抢救能力。

4．讨论会由护士长主持，全体护士及实习护士参加，必要时请护理部派人参加，做好讨论记录。

第十节护理会诊制度1。

凡遇疑难病例及不能解决的护理问题，需要其他科室进行专业指导者应及时申请护理会诊。

2．护理会诊分为：科间会诊、全院会诊、急诊会诊、院外会诊。

3．科间会诊：主要解决科内不能解决的疑难护理问题，由责任护士填写‘‘护理会诊申请单”，护士长签字同意后送应邀科室，同时向护理部汇报备案。

应邀科室及时派出人员进行会诊提出处理意见，并写好会诊记录。

科间会诊一般应在2天内完成64，全院会诊：主要用于需多科协作解决疑难、危重病人的护理问题，由护士长填写“护理会诊申请单”送护理部，护理部安排相关科室及本部门人员参加。

会诊由护土长主持，科室责任组长报告病情，提出需解决的问题，参加会诊人员查看病人后，提出会诊意见，最后由主持人综合会诊意见，总结出解决问题的具体措施，并做好会诊记录。

全院会诊一般应在3天内完成。

’5。

急诊会诊：急需解决的疑难护理问题直接影响患者的病情进展或关系到患者的生命，应申请急诊会诊。

申请科室在会诊单上注明“急”字，必要时电话联系或派专人急送会诊单直接邀请，护理部或被邀请科室立即组织或派人参加。

6。

外单位邀请我院护理人员会诊应先与我院护理部联系，部领导批准后，安排相应人员前往会诊，并写出会诊意见。

我院申请外院护理会诊，由所在科室向护理部提出申请，护理部负责联系，会诊程序同院内护理会诊。

7。

会诊地点常规设在申请科室。

8．护理会诊人员应当是专科工作5年以上、具有较强的处理专科复杂疑难病例能力的护理骨干，由护士长或护理部根据会诊问题选派。

会诊中，会诊人员要认真仔细，明确提出会诊意见。

第十一节护理缺陷管理制度护理缺陷是指在护理活动中因违反医疗卫生法律、法规和护理规章与规范等，造成护理技术、服务、管理等方面的失误o1．各护理单元应建立护理缺陷登记本，对护理缺陷发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施做详细记录。

2．发生护理缺陷后，当事人应立即报告护士长及科主任。

严重护理缺陷，护士长应随gp向护理部报告，护理部依据问题的性质决定向院领导报告。

一般护理缺陷，护士长1周内书面上报护理部。

发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，一经发现，按情节轻重给予处罚。

3．护理缺陷发生后，应妥善保管有关的各种原始资料及物品，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。

因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，要对现场的物品暂时封存保留，以备检验。

4。

发生护理缺陷后，科室应立即采取字卜救措施，尽量减轻或消除由此造成的不良后果。

5．对已发生的护理缺陷，当事人应当认真查找原因，接受教训，护士长于一周内组织科内护理人员进行认真分析讨论，提出改进措施，并将相关材料上报护理部。

6．护理部应根据各科室上报的材料，及时查实，每季度组织护理缺陷管理委员会进行定级定性，分析发生原因，提出防范措施。

并进行护理缺陷统计分析。

7。

对发生护理缺陷的当事人，可根据情节严重程度酌情给予口头批评、书面检讨等，情节严重者可给予处分、经济处罚。

8．护理事故及责任人的认定、处理按国家、军队、学校及医院的相关规定执行。

第十三节护理训练考核制度1。

医院护理训练的方式包括岗前培训和岗位培训两种。

每位新来院的护士必须进行岗前培训。

通过岗前培训和试用期考核的护士每年需参加岗位培训。

2．岗前培训由护理部及科室共同负责组织实施。

医院培训时间为3周，安排在上岗前集中进行。

科室培训时间不少于30天。

培训内容包括医院文化、职业道德、规章制度、护士基本素质及礼仪规范、护理基本技术操作等。

3。

岗前培训结束后，护理部针对教育内容组织考核，考核合格后方可上岗。

对不合格的人员组织补考，补考合格后才能上岗。

4．因特殊原因未能参加集中岗前培训JI的新上岗者，要依照本制度的教育内容进行自学，自学后申请岗前培训考核，考核合格后方可上岗。

·5．岗前培训应与试用期教育相结合。

新上岗的护理人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位培训，并在转正前作出评价。

6．护理岗位培训由护理部和科室共同组织实施，并分别制定医院和科室年度护理岗位培训计划，内容包括基础理论、基本技能、专科技能以及新技术、新业务和新进展，并组织实施。

7．岗位培训的方式包括专题讲座、护理查房、专业理论学习及临床技能训练以及外出进修、出境学习、特殊岗位培训8.护士岗位培训的参训率和参考率均应在100％。

，9．岗位培训的考核管理办法以学分制和季度、年度考核相结合的方式进行。

10。

其余按医院继续教育相关规定执行。

第二章护理工作制度第一节病人出入院制度一＼入院制度1。

病员住院由专科门诊医生根据病情决定，凭医生开出的住院证和门急诊病历，到住院处办理人院登记手续。

2．病员按制度办理人院手续后方可进入病房，人院时要自备脸盆、脚盆等洗漱用具，茶杯、餐具等日常生活必需晶，医院提供暖水瓶。

其他物品不得带入。

3．病房护士接到住院手续后，准备床位及用物，对急诊手术和危重病员应立即做好抢救的准备工作。

4。

病员进入病区后，护士应当热情接待，向病员介绍住院病人须知和有关事项，签署住院患者告知书(军队伤病员填写军人信息登记表及告知书)，协助病员熟悉环境，护士应主动了解病员病情和心理状况、生活习惯等，及时测量体重、血压、体温、脉搏，完成护理文书及人院评估记录。