·论　著·临床药师开展合理用药咨询门诊的体会及意义李忠东,刘　敏,张福成＊(空军总医院药学部,北京100036)[摘　要]　目的:介绍空军总医院临床药师开展合理用药咨询门诊的体会及意义。

方法:介绍开展合理用药咨询门诊的方法、与药物相关理论知识和人体生理知识的利用,分析门诊发药交代典型案例及其意义。

结果:临床药师开展的合理用药咨询门诊使患者学会了正确的用药方法,大大提高治疗效果,同时可减少与药物有关的医疗纠纷,还能配合医生进行药物不良反应的鉴别。

结论:临床药师开展的合理用药咨询门诊与医疗门诊相辅相成,同等重要。

[关键词]　用药咨询;药学服务;合理用药;临床药师[中图分类号]　R 969.3 [文献标识码]　A [文章编号]　1671-2838(2009)05-0329-04The experience and significance of consulting clinical pharmacists about rational drug use in outpatient departmentLI Zho ng -do ng ,L IU M in ,ZH A NG F u -cheng ＊(Depar tme nt of Phar macy ,General Ho spital of Air Fo rce of P LA ,Beijing 100036,China )[ABSTRACT ]　Objective :T o int roduce the ex perience and significance o f consulting clinical phar macists about ratio nal dr ug use in outpa tient department in General Ho spita l of A ir Fo rce of P L A .Methods :T he approaches o f carry ing out co nsultation about ratio nal drug use and utilizatio n o f pharmaceutical and phy siological kno wledg e w ere intr oduced .T y pical ca ses of dispensing e x -pla nation and their sig nificance w ere analyzed .Results :T he co nsulta tion helped o utpatie nts to know rational drug use so that the the rapeutic efficacy w as sig nificantly improved .T he rate of medical disputes could be reduced and adve rse drug r eactions could be discove red .C onclusion :Co nsulting clinical phar macists about r atio nal drug use in o utpatie nt department and co nsulting doc -to rs in the clinical depar tments can complement each o ther and is equally impor tant .[KEY WORDS ]　pharmaceutical consultatio n ;pha rmaceutical care ;ratio nal drug use ;clinical pha rmacists[P ha rm Care &Re s ,2009,9(5):329-332][作者简介]　李忠东(1965-),男(汉族),博士,副主任药师,硕士生导师.E -mail :zhdl009@126.co m＊通讯作者,E -mail :zfc59511@sohu .com 临床药师开展合理用药咨询门诊是其直接面向患者提供药学服务的方式之一[1]。

临床药师开设该门诊与医生开设的各种门诊同等重要,只是分工不同而已。

医生诊断病情,对症开药,而临床药师告诉患者正确的用药方法。

医生与临床药师配合,可使患者在医院得到完整的治疗。

在空军总医院,由于近两年来门诊患者较多,处方量较大,药师在窗口将药品发放给患者时来不及进行“发药交代”,所以临床药师开设合理用药咨询门诊,主要承担“发药交代”的任务,即药师在窗口将药品发给患者后,由临床药师告诉患者正确的用法、用量、主要不良反应和特殊注意事项等,同时也回答患者提出的与本次就诊无关的一些药学问题。

临床药师开展合理用药咨询门诊一年多来,深受患者的欢迎。

下面以案例分析的方式,介绍本院临床药师开设合理用药咨询门诊的体会及其重要意义,供同行参考。

1　开展合理用药咨询门诊的方法 本院临床药师开设该门诊的地点是在门诊发药大厅中[2]。

对用药多而复杂的患者,临床药师要记录患者的姓名、性别、年龄、门诊号、电话号码、疾病诊断、此次取药后交代的内容或患者提出的问题以及临床药师回答的内容。

晚上下班后,临床药师对白天回答的问题,通过查阅有关资料或文献进行论证,如发现有回答不准确的问题,给患者回电话予以更正。

为避免患者提出一些与用药无关的问题,如某科室在什么地方等,医院采取以下措施:一是在发药大厅设立导医台,由导医回答上述问题;二是设置展板,在展板上注明患者咨询问题的范围。

展板上的内容是:“亲爱的患者,这里是合理用药咨询门诊,临床药师主要回答以下问题:(1)药物剂量、给药方法、治疗周期;(2)用药特别注意事项;(3)常见药品不良反应、药物相互作用、治疗禁忌以及相关的预防措施;(4)用药的自我监控方法;(5)药物的正确储存;(6)未按规定次数用药所应采取的补救措施。

其他问题请去咨询导医,请谅解!”·329·李忠东,等.临床药师开展合理用药咨询门诊的体会及意义2　与药物相关理论知识和人体生理知识的利用 医生一般在医嘱本上把药物用量交代得很清楚,而用法交代甚少,即使医生交代了,有些患者在交费、排队、取药等一系列程序后也几乎忘记了。

临床药师开设合理用药咨询门诊可弥补这一不足。

在药物用法咨询中,关于用药时间(如餐前、餐中或餐后)的咨询最常见,因此临床药师应不断学习并掌握常用药物的用法及其原因。

如磺酰脲类降血糖药物格列吡嗪、格列美脲、格列本脲、格列齐特、格列喹酮等要求在餐前30min口服,是由于该类药物口服后30min开始刺激胰岛分泌胰岛素,1～3h后,胰岛素的分泌达高峰,这与人体餐后血糖上升的时间基本一致。

但胃黏膜保护药如含铋剂的药物和硫糖铝片在餐前30min服用的理由是,该类药物在胃酸作用下,形成一层薄膜覆盖在胃黏膜溃疡面上,可以避免用餐时分泌的大量胃酸对溃疡面的损伤。

要求餐时服用的药物如阿卡波糖、二甲双胍、胰酶等各自的原因也不一样。

阿卡波糖在刚进餐时服用,通过抑制α-葡萄糖苷酶,抑制淀粉、蔗糖、麦芽糖的分解,减慢机体对葡萄糖的吸收,从而降低餐后血糖。

二甲双胍餐时服用,可减少对胃黏膜的刺激。

胰酶在餐时服用,可帮助机体对食物的消化。

要求餐后服用的药物如抗酸剂、阿司匹林、阿奇霉素分散剂等各自的原因也不一样。

抗酸剂在餐后1h服用,是由于此时用药可以延长抗酸剂作用时间。

后两种药物在餐后服用可以减少对胃黏膜的刺激。

二甲双胍也可在餐后服用,其理由也是减少对胃黏膜的刺激。

要求早晨服用的药物如利尿药呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等,其目的是避免夜间多次起床,影响睡眠。

抗高血压药如钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、ACEI 等在早晨起床时服用,是由于大多数患者血压在早晨升高。

糖皮质激素类药物如泼尼松(强的松)、地塞米松等在早晨8:00服用,是由于此时人体糖皮质激素分泌达高峰,从而减少该类药物对肾上腺皮质功能的抑制。

质子泵抑制剂如奥美拉唑、泮托拉唑等在早晨服用除了可以提高生物利用度外,还可避免晚上服药后的“夜间酸突破”现象。

刺激性强的泻药如蓖麻油、硫酸镁等早晨空腹服用,可避免夜间多次起床,影响睡眠。

可以在晚上服用的药物如抑酸药H2受体阻滞剂西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁等,是由于夜间胃酸分泌达高峰。

抗过敏药如氯苯那敏(扑尔敏)、苯海拉明,以及镇静催眠药如地西泮等睡前服用,可减少白天服用所致的困倦不良反应。

总之,临床药师只有充分了解常见药物的理化特性、药动学特点、人体有关生理特点和时辰药理学等知识,并将与药物相关理论知识与人体生理学知识有机结合起来,才能胜任该项工作。

另外,在门诊咨询期间,临床药师可收集多余的药品说明书,在闲时阅读自己不熟悉药品的说明书内容,掌握其主要药学特点,从而更准确、迅速地回答患者的咨询。

3　典型案例3.1　单个药物交代　门诊患者使用一种药物的情况较少,遇到此类情况,比较简单,临床药师按照前述的药学理论知识交代即可。

如有一位女性患者, 50岁,患有慢性胃炎,幽门螺杆菌(H P)检查阴性,医生给其开具了枸橼酸铋钾(商品名德诺),0.3g, 3次/d。

该患者每次服用药物时间均在餐前1h以上,1周后效果不佳,前来咨询临床药师。

临床药师了解情况后,建议其严格在餐前半小时服用,并在晚上睡前再加用1次,1周后患者病情大大缓解。

本院临床药师在门诊咨询,常遇到患者或亚健康者将钙片当作保健品使用,而且在空腹时使用的情况。

因此,临床药师凡是碰到使用钙片的患者,均仔细交代正确的服用方法,对有医学常识的患者,还告诉其正确使用的理由:饭后30min使用,一方面减少药物对胃黏膜的刺激,另一方面,此时胃黏膜壁细胞分泌的胃酸量比空腹时多,容易使钙片变为可溶性钙(CaCO3+2H Cl=CaCl2+H2O+CO2←),可溶性钙在小肠钙调蛋白作用下,易于被机体吸收。

3.2　两种以上西药联合使用的交代　临床联合用药比较常见,临床药师如何对多种西药联合使用进行正确交代,比较困难,但有一个基本原则是不同药物间隔一段时间使用,可避免药物间理化配伍不合适的问题。

如某男性患者,42岁,患胃溃疡,H P阳性。

医生开具了奥美拉唑20m g,2次/d;阿莫西林1g,2次/d;克拉霉素分散片,500mg,2次/d,三联治疗,而该患者对药物的胃肠道反应较大。

临床药师对该患者所做的用药交代是:奥美拉唑20mg,晨起服用;1h后吃早饭;饭后30min服用克拉霉素分散片,再30min后服用阿莫西林;下午4:00再服用奥美拉唑20mg,并按相同时间间隔服用其他两种药物。