浅谈临床药师在合理用药问题上的重要性抚顺矿务局总医院药剂科余莞琳【摘要】近年来，各种药物不良反应事件层出不穷，不合理用药严重威胁患者的健康和生命安全。

药物的使用从配伍、到剂量、再到用药时间、用药对象上，都存在着不合理使用的现象，临床药师作为专职人员，参与医生查房，对医生处方进行审核监督，在确保临床用药安全、有效、经济、合理的问题上起到重要的作用。

【关键词】临床药师、合理用药近年来，随着医药科学的飞速发展和药物品种的不断增加，如何避免药品浪费，药疗事故、药源性疾病和不合理用药在临床上延误治疗的现象，及大力推广合理用药，使用药做到安全有效、经济、临床疗效好，是本世纪中医师和药师的职责。

“临床药学”是“临床”和“药学”的有机结合，药学服务绝不是作秀，药师要实现自身的价值，就必须深入到临床实践中去。

有调查表明，目前我国医院不合理用药现象普遍，药物资源浪费严重，而重医轻药的传统观念，药师对医生处方缺乏审核与监督，对患者缺乏科学的用药知识和方法的指导，是造成不合理用药的主要原因［1］。

药物是一把双刃剑，既能治病救人，又能致病害人。

合理用药已经是全球关注的一个焦点，不合理用药的现象极为严重，触目惊心的药害事件时有发生，这就需要临床药师参与临床查房，纠正临床不合理用药，以确保临床用药安全、有效、经济、合理，促进药物合理使用。

药物的治疗已经进入个体化给药阶段，合理用药已经是涉及面广、难度大的复杂性问题，单靠医师无法胜任和完成，必须要求有临床药师的参与。

1．合理用药的含义与必要性从词义上讲，合理是一种以客观实际或科学知识为基础的，与经验论相对立的更高层次思维过程。

近年来循证医学和循证药物信息的建立与蓬勃发展就证明了这一点。

20世纪90年代以来，国际上药学界的同仁已就合理用药问题达成共识，给合理用药赋予了更科学、完整的定义：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物［1］。

定义提示合理用药应当考虑：安全性、有效性、经济性和适当性四大要素，做到风险/效果比值尽可能小，成本/效果比值尽可能低。

［3］据世界卫生组织（WHO）统计，全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在病人中约1/3的人死于不合理用药。

我国不合理用药占用药者的11%-26%[2],因此“安全、有效、经济、合理用药”已成为医药系统的当务之急。

我院实行了临床药师查房制度，对临床用药进行有效监督、指导及合理干预，及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题。

目前院内医疗机构管理上存在以下缺陷：对临床医师的不合理用药缺乏有效的行政干预和合理用药教育；对不合理用药没有充分认识，未认真监督；不适当的激励机制，如药品与医师利益挂钩；临床医师缺乏药学知识，自身的知识信息更新不及时；药师工作责任性不强，审查处方不严，调剂配发错误，用药指导不力，发药交待不详；部分护士缺乏道德修养，偷梁换柱，使用了过期和质量不合格的药品。

不合理用药会导致严重后果：①可能延误疾病治疗和治疗失败；②加生病人经济负担；③菌群失调，产生耐药性。

2.临床药师开展临床药学对合理用药的指导作用“医改”方案中提出了“初步建立国家基本药物制度，建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销制度等体系，保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性。

规范基本药物的生产和配送，基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到80%。

合理确定基本药物的价格，完善基本药物的“医保”报销政策，提高合理用药水平，减轻群众基本用药费用负担”。

基本药物制度的目标：一是提高贫困人群对基本药物的可及性；二是促进合理用药。

前一个目标对于维护健康公平具有重要意义，后一个目标则通过提高药品使用的效率来促进社会福利。

随着我国经济的发展，药物的可及性问题得到解决后，合理用药的问题就将被关注。

而保障合理用药、临床药师工作的推进将成为基本药物制度实施的关键。

目前，临床药师制度还处于起步阶段，与发达国家相比，还存在很大差距，不论临床药师的规模、服务能力，学历教育和培养内容，在职临床药师的管理制度，或是临床药师绩效考核机制等都需要进一步加强和完善，临床药师工作有待发展。

结合我院的实际情况，针对不合理用药的现象，我院临床药师重点做好如下几点工作，指导合理用药：2．1 收集、整理、比较药学情报信息，建立合理用药信息咨询指导制度。

我们主要从以下几方面收集药学信息：①通过网络查找有关的药学信息，如国家食品药品监督管理局网、辽宁省药监局网站、临床药师网、执业药师网、中国医院药学杂志网等。

②通过药物手册、新药介绍、药学专著等。

③收集、整理院内药物不良反应的信息。

把以上收集的药物信息按药效学、药动学、不良反应、老药新用、相互作用、禁忌症、药物价格、产品来源等信息进行分类、整理，为临床药师在临床用药方面提出合理化的用药方案提供科学的依据。

目前临床医生主要对病人提供的服务是诊断、开药，没有更多的时间进一步解释药物与疾病的关系，同时许多医护人员对新药特别是非专业的药物不甚了解。

因此，病人需要临床药师来解答自己应用药物的合理性，临床药师可以向医护人员提供新药信息。

对咨询数进行统计，以了解应加强重点监测和支持的科室，了解主要的用药需求，更可以考察医生和病人对相应药物的认识度。

如我院门诊病人经常咨询所用药物对身体有什么副作用?这个问题可依据药物说明书中提供的不良反应向病人作出明确的答复，有些说明书上不一定注明，须向病人说明：如维生素B2、复合维生素B服用时会改变病人尿液的颜色；有的病人提出医生开出的药能不能一起服用、什么时候服用比较好?这要根据具体的药物作出答复：如抗生素是不能和活菌制剂（如双歧杆菌二联活菌胶囊等）一起服用的，应分开或间隔一定时间服药；有些宜早上空腹服药（如利福霉素，食物会影响吸收）；有些宜餐前服用（如雷尔替丁、奥美拉唑等，食物刺激胃酸的分泌，减弱药物的抑酸作用）；对胃肠道有刺激的药（如二甲双胍、阿司匹林、吲哚美辛等）宜餐后服，减小对胃肠道的刺激。

这都要向病人说明清楚，减少药物对病人的不良影响，提高病人用药的依从性。

2．2 临床药师查房前应熟悉病例基本情况，参加临床交班，跟随医师查房，查房时获取相关信息，书写查房记录。

主要记录临床医师对患者诊断、治疗的各类分析，即临床思维，还需记录临床医师咨询的问题或临床药师认为可能存在的用药问题，如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等。

对于这些问题，临床药师应在现场或经查阅资料后给予答复，并记录所咨询的问题、药师解答具体内容以及临床对此解答的反馈，同时填写药师咨询记录。

临床药师在查房过程中应积极运用所学的药学知识参与临床治疗方案的设计，进行治疗方案的优化或用药监护，向临床医师提出用药建议后填写用药建议记录，包括患者姓名、病历号、原方案治疗目的、原治疗方案、需优化原因、建议治疗方案、临床反馈几个部分。

如建议方案被临床医师采纳，需记录采纳后治疗结果；如不被采纳，应记录医师不采纳的理由以及患者采取原方案的治疗结果。

这是反映临床药师进行药学干预的重要手段，也体现了临床药师的工作能力和医师对临床药师的信任度如临床上经常可见临床医师对糖尿病并发感染的患者只用氟喹诺酮类药物，氟喹诺酮类药物对正在接受降糖药物治疗的糖尿病患者可干扰其体内血糖的稳定，有可能出现高血糖或低血糖状态，不利于患者血糖的控制。

在使用β-内酰胺类药（如阿莫西林，青霉素类等）的同时用大环内酯类药（红霉素，罗红霉素等）。

这两类药合用会产生拮抗作用，因为β-内酰胺类药是细菌繁殖期杀菌剂，而大环内酯类药为细菌繁殖期抑菌剂。

克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50s亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到速效抑菌作用。

由于作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，所以两药不宜联用。

临床药师要经常与医师、护士乃至病人沟通,及时了解临床用药情况,发现问题及时与医院主管领导、医生、护士沟通解决。

临床药师还要不定期接受临床医生的用药会诊申请，疑难病例讨论，根据自已掌握的药学专业知识，提出合理的用药建议。

2．3加强血药浓度监测(TDM)。

特别是重点药物如：万古霉素、氨茶碱、地高辛、苯妥英钠等，对使用上述药物的患者，要记录使用的剂量、方法、病情变化。

临床药师不仅要查阅病历，还要亲自询问患者和经治医生。

如地高辛，有效血药浓度范围为0.9~2.0 μg/L，而>2.4 μg/L即为潜在中毒浓度。

再如氨茶碱，有效血药浓度范围为儿童及成人10~20 μg/ml，新生儿5~10 μg/ml；潜在中毒浓度为成人及儿童>20 μg/ml,新生儿>15 μg/ml。

通过对这些药物的监测，发现氨茶碱使用中的不足为：给药方式变化多；剂量过大或过小；超适应症给药；治疗前后没有针对性的疗效指标。

地高辛使用中的不足：基本是一个剂量：1片，日一次，极个别情况下是半片；治疗前后没有针对性的疗效指标。

2．4处方、病历点评，并书写药历。

处方、病历点评是直接调查分析不合理用药的重要手段。

我院每月随机抽查一定数量的处方和病历，统计其用药平均品种、平均用药金额、抗感染药使用频率，对不合理处方、病历加以详细评析并提出合理建议，提高用药的安全有效。

通过对处方、病历的点评，发现不合理用药主要表现在：①药物适应证、禁忌证、不良反应掌握不准确。

如抗生素的使用，好些医生不是按照抗生素使用原则应用。

②药物使用途径和间隔时间不规范。

③药物剂量和疗程不规范。

④药物联合使用配伍不规范。

⑤溶媒选择不当。

⑥重复用药（主要是一些医生不了解复方制剂的成份造成的）。

通过跟踪患者的治疗过程，完整填写药历首页、治疗方案、医嘱、实验室检查数据、治疗日志等内容，其中药历首页部分包括患者的体质量、既往用药史、诊断、治疗原则等，药物治疗日志则以日期为顺序，记录患者每天的各类检查结果（包括实验室检查、影像检查、体格检查）以及用药信息与治疗结果，并对所用药物的适应证、用法用量、用药疗程等进行评价，对可能存在的药品不良反应进行分析，同时记录临床药师进行用药干预的过程。

通过教学药历的书写，熟悉该病种的诊疗常规和治疗方案。

2．5临床药师必需加强对药物不良反应(ADR)监测和控制。

在临床实践过程中，留意临床病区药品不良反应，或对门（急）诊退药的患者进行电话回访，获取信息。

填写不良反应报告，特别关注对新的、严重的不良反应的申报。

一经发现药物不良反应应按照药物不良反应报告制度和程序，向上级报告。

临床药师的参与，使一些不规范、信息不全的不良反应报告得到及时补充、完善，提高了我院不良反应报告表的填写质量；对临床反映的出现较多不良反应的药品，及时告知药剂科主任和采购员，采取更换厂家或淘汰的办法更新药品。

每季度对我院监测到的药物不良反应进行分级（我院分为三级不良反应的标准：轻度、中度和重度）整理，刊登在院内的《药讯》上，引起临床医护人员的注意。