医疗机构配置乙类大型医用设备
申请报告
申请单位：
设备名称：
填报日期：
山西省卫生厅编印
申请材料编制说明
医疗机构申请配置乙类大型医用设备，报告材料应含以下内容：
1．医疗机构向同级卫生行政部门配置请示文件；
2．医疗机构大型医用设备配置申请表；
3．大型医用设备上岗人员技术合格证复印件；
4．申请单位上年度会计决算报表复印件；
5. 申请单位医疗机构执业许可证正本复印件；
6. 更新申请另附原有大型医用设备配置许可证正本复印件
乙类大型医用设备配置申请表一、申请机构基本情况
二、申请机构运营情况(近三年)
四、装备设备类型、价格和经费来源：
1．装备设备名称：型号：生产厂商：主要性能：
2．设备购置价格：（万元）购置时间：年月日3．经费来源（请具体说明经费来源渠道及金额）
五、医院相关技术人员配备情况：
1．使用此类大型医用设备的医师人；技师、物理师人数：人。

2．从事本专业人员取得上岗合格证书人数：人。

八、申请医疗机构部门意见。