湿温病浅析杨莹洁 四川省南充市中医院内科(南充637000) 摘要:湿温是临床常见的较为特殊的一种湿热类温病,临证易与“湿热”“暑温”混淆,易误识误治。
在临床实践及文献研究的基础上,探讨分析湿温的病因病机特点,发生发展演变规律,遣方用药的治疗原则。
强调湿温属于温病,而异于其他温病,乃阴阳合邪,内外合邪致病,起病虽缓,但病势较重,且病机复杂,传变多端。
以清热祛湿为治疗大法。
本文意在为湿温辨证论治提供理论依据,谨守病机,随机策应,以提高临床疗效。
关键词:湿温;合邪致病;脾胃;中医温病学;中医传染病学doi:10.3969/j.issn.100328914.2010.02.002 文章编号:100328914(2010)20220175203Te m pera ture of W et D isea seYang Yingjie Chinese medicine hos p ital in Nanchong City,Sichuan,Nanchong637000,ChinaAbstract:The wet te is a common clinical,more of a s pecial type of te mperature heat disease,in clinical“heat”,“war m su mmer”is easy t o confuse,m istake err or rule is easy t oo.I n clinical p ractice and on the basis of literature t o exp l ore the analysis of wet2te mperature characteristics of pathogenesis,the occurrence and devel opment of the evoluti on of the la w,sent t o drug treat m ent.W e stressed that wet2 te mperature bel onging t o the war m disease,but different fr om other war m diseases,the yin and yang is evil t ogether,evil disease inside and outside t ogether,although the ease onset,but the heavier patient’s conditi on and the comp lexity of pathogenesis,trans m issi on and devel op ment is multi p licity.Q ingre Qushi in la w f or the treat m ent.This article is intended for the Treat m ent wet te mperature and p r ovide a theoretical basis t o uphold pathogenesis,random coordinate in order t o enhance clinical efficacy.Key words:wet te mperature;evil disease;the s p leen and st omach;decompositi on heat 湿温是临床常见的湿热类温病,顾名思义,是感受湿热病邪引起的急性外感热病。
本病四时皆有,但以长夏居多,夏秋雨盛时节尤甚。
本病起病较缓,病势较重,病机复杂,证候错综,传变多端,治难中的,此文就湿温易于混淆、忽略,易于误识误治之处做浅析。
1 湿温既非湿热 亦非暑温湿温属于“温病”范畴,纵观历代医家论述,所言“湿温”,决非指同一概念,而大部分医家均未明确区分湿温、湿热、暑湿等。
如喻嘉言《医门法律》曰:“湿温即暑与湿交合之病。
”王孟英言:“既受湿又感暑也,既为湿温,亦有湿邪入伏而化热者。
”叶天士云:“又有酒客里湿素盛,外邪入里,里湿为合。
”以薛生白为代表的一派医家则认为湿温就是湿热,并著《湿热病》篇专论湿温,观其各章节条文之首多冠以“湿热证”,而其阐述的内容却多言湿热病的病因病机、传变中心、典型证候等,其观点不言而喻。
而以雷少逸为首的一派医家则明确指出湿温、湿热、暑温是各自不同的三种疾病,其《时疫论》言:“断不可混湿温为湿热”,又云:“温病复感于湿……当云温病兼湿;言兼于湿,因而中暑,当云中暑兼湿,皆不可以湿温名之。
”吴鞠通的《温病条辨》立湿温为专篇,并作为一个独立的病种论述,其系统的因证脉治及理法方药至今仍为后世所遵循。
湿温与湿热属于两个不同的概念,它们既有联系,又有区别。
就名称而言,湿温只能做为一个单独的病名而不能作为证候名,且归属于“湿热病”范畴;湿热既是湿热类温病的总称(包括湿温、暑温、伏暑等),又是湿热之邪相合致病的临床证候,既能作为病名,又能作为证候名,但如今医家已习惯将湿温作为病名,湿热作为证候名。
观其病因病机及传变,两者均属湿热之邪为患,有典型的脾胃证候,但湿温具有温病的特性,可能传染,可按卫气营血传变,病重而复杂,病程缠绵而变证丛生;湿热则不具备温病的特点,既无传染又无传变,病轻而单纯,病程相对较短。
湿温发于长夏者与暑温兼湿者,临床不辨者甚多。
湿温一年四季均可发病,但以长夏居多;而暑温一定发于夏至与处暑之间。
暑温起病急骤,传变迅速,初起即见壮热、口渴、大汗、脉洪数等,暑热炽盛、暑入气分的阳明经证,虽可兼湿,但仍以热象偏盛,即所谓“夏暑发自阳明”也。
湿温起病较缓,初起热势不扬,口粘不渴、汗出不畅、脉濡缓,多表现为湿邪偏盛,并见头重如裹,肢体倦怠,胸闷脘痞等湿热稽留太阴之候。
2 湿温属于温病 而异于其他温病薛生白曰:“要之湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异”,温病虽病邪各异,发病季节不同,临床・571・光明中医2010年2月第25卷第2期 CJG MC M February2010.Vol25.2特点有别,但大多数起病急骤,来势较猛,传变较快,变化多端,临床以热象偏盛,易化燥伤阴。
而湿温乃阴阳合邪、内外合邪致病,病因病机的特异性,决定了其发生发展有其相对独特的规律而异于大多数温病。
211 合邪致病 病缓势重 缠绵难愈 湿温乃湿热为患,内外病邪相引,合而致病。
仅有外感而无内伤,或仅有内伤而无外感,皆不易形成湿温,惟“外邪入里,里湿为合”方可发病。
如薛生白所言:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”。
湿为阴邪,其性氤氲粘滞,因里湿的生成,外湿的内侵,以及内外病邪相引相合,其来有渐,故起病较缓。
又热乃阳邪,其性升腾炎上,热即火之渐,其性向上向外,湿即水之类,其性向下向内,一阴一阳,郁遏蒸腾,变证丛生,既能“蒙上流下”,又能弥漫三焦,波及其他脏腑,甚则耗血动血,气随血脱。
热因湿遏不得宣泄而炽盛,湿得热蒸不得化解而横流,可见其病因病机复杂,兼证变证较多。
湿性重浊粘腻,与热邪相合,蕴蒸不化,胶结难解,既不易很快痊愈,又不易很快化火化燥、深入营血,常见湿热稽留气分难解。
即使化火化燥或深逼营血之时,气分湿邪往往未完全燥化;而湿温后期,其残余之湿邪亦常与津液耗伤并存。
可见,湿热留恋贯穿始末是湿温缠绵难愈的主要原因。
湿热稽留,既非伤寒一汗可解,亦非温热一凉可退,故有“抽丝剥茧”之说。
212 环环紧扣脾胃 脾胃乃后天之本,气血生化之源,其虚实盛衰直接影响湿温的发病及阴阳转化,亦作为判断病势轻重及预后的重要依据。
脾胃虚实为湿温致病条件。
湿温乃内外合邪致病,湿热病邪是致病的主要病因,而发病与否取决于脾胃是否健旺。
脾胃健旺,气机顺畅,升降得宜,“水津四布,五经并行”,内伤外感之湿浊均无以内停,有道是“四季脾旺不受邪”,“中焦和则上下气顺,脾气弱则湿自内生。
”而脾胃同为土脏,最易受湿邪所困,太阴内伤,健运失司,气机失畅,升清降浊失职,水反为湿,谷反为滞,水湿内停,外来湿热易乘虚而入,与里湿合而为患,正如吴鞠通言:“内不能运水谷之湿,外复感时令之湿。
”方能发病。
脾胃是湿温主要的病变中心。
湿为土之气,脾为湿土之脏,胃为水谷之海,同类相召,同气相求,湿热之邪,无论从表而入引动内湿,或由口鼻而至与内湿相合,最易内传脾胃,流连气分,稽留脾胃。
章虚谷言:“胃为戊土属阳,脾为己土属阴,湿土之气,同类相召,故湿热之邪始虽外受,终归脾胃。
”无论是病在卫气营血,或邪在上中下三焦,或多或少,或轻或重,均可见典型之脾胃证候,如胸闷脘痞、腹胀纳呆、肢体倦怠、苔腻、脉濡缓等。
叶天士云“湿热虽久,在一经不移”,即言湿热稽留脾胃,以之为主要的病变中心。
脾胃的盛衰(即中气之虚实)决定湿温阴阳转化,即湿热偏盛之转化及发展趋势。
薛生白云:“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。
”人体中气虚实不同,直接影响阴阳转化而形成了湿盛热少、热盛湿少或湿热俱盛等不同的证候。
中气实言其素体阳气旺盛,湿邪易于火化、燥化,故病偏重在阳明而湿轻热重;中气虚指素体中阳偏虚,脾虚健运失职,湿邪更易留恋,邪从湿化,甚至寒化,而归于太阴则湿重热轻。
脾胃的虚实是判断病势轻重及预后的重要依据。
中气实,脾气健旺,升降得宜,湿热之邪不仅难以致病,即使受之亦不易传变且病浅易愈,即“病于此即愈于此”也。
中气虚或兼夹内湿者,不仅更易受外湿引动而为湿邪所困,更因脾失健旺而湿邪难去,传变多端而病重难瘥。
如湿温初起知饥能食,常见于湿热之邪较轻,脾胃尚旺,病易速愈;若初起即不能食,此乃湿热之邪较重,脾胃虚弱所致,常缠绵难愈,变证丛生。
湿温后期,如知饥能食,为湿热渐退,脾气渐旺,病势向愈之征;反之仍不能进食则或为正虚邪恋,或为脾胃大亏,或为病重不治之候也。
即所谓“得谷者昌,失谷者亡。
”3 病机复杂 传变多端湿温虽以中焦脾胃为病变中心及病邪留恋气分为其重要特征,然有邪在卫气营血之异,病在上中下三焦之分,再因其病邪的特殊性,必致病机错综复杂,且传变多端,兼证变证较多。
湿温初起,湿遏卫气,有阴湿伤表与阳湿伤表之分。
但因其在表之邪,为内湿相引,故实属卫气同病、表里同病,既有湿郁气分之表证,又有湿遏气机之里证。
此期一般病势轻、病程短,然其表邪不解,最易内陷脾胃,很快进入气分阶段,传变虽然缓慢,但病机错综复杂而变化多端。
湿多热少,或邪伏膜原,或稽留中焦,或蒙蔽清阳,或壅塞下焦,或内蕴肝胆,或外蒸肌腠,或湿困日久,阳气受损而见脾肾阳虚、水湿内停之变证;热多湿少,热伤阴津,病邪化火化燥,邪热炽盛,充斥三焦,热盛动风,扰乱神明,甚则深逼营血,耗血动血,甚至气随血脱,阳气外亡而不治矣。