护理学基础内部资料1什么是护理程序？护理程序：是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。

2护理程序的步骤及各阶段工作内容：一）评估：1收集资料2整理分析资料3记录资料二）诊断：确定护理诊断三）计划：1排列优先顺序 2设立预期目标3制定护理措施 4护理计划成文四）实施：1实施前准备2执行护理计划3完成护理记录五）评价：1收集资料 2判断效果3分析原因4修订计划3收集资料的目的有哪些1）为做岀正确的护理诊断提供依据2）为制定护理计划提供依据3）为评价护理效果提供依据4）为护理科研积累资料4记录资料时注意哪些事项：1 ）记录应做到及时、客观真实、准确、完整，避免用错别字。

2 ）主观资料尽量用病人的原话，并加上引号3 ）客观资料尽量使用医学术语，描述应具体、确切，避免护士的主观判断和结论4 ）记录时避免使用“好、坏、佳、尚可”等无法衡量的词语。

5资料的来源、分类、内容：来源：（1 ）护理对象是资料的主要来源。

（2）与护理对象相关的人员。

（3）其他健康保健人员。

（4）护理对象的病历及各种检查报告。

（5 ）医疗护理文献。

分类：（1）主观资料：是护理对象对其健康状况感受的描述，即护理对象的主诉。

如“我头痛”（2）客观资料：是护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料。

如体温内容：1）一般资料：包括护理对象的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系方式等。

2）现在健康状况3 ）既往健康状况4）家族史 5 ）护理体检结果6）近期实验室及其他检查的结果。

7）目前治疗和用药情况8 ）心理状况 9 ）社会情况收集资料的方法：观察、交谈、护理体检、查阅资料6护理诊断的定义是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程中问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。

7护理诊断的组成由名称、定义、诊断依据及相关因素组成1）名称是针对护理对象健康问题或生命过程中反应的概括性的描述。

包括现存的、潜在的、健康的三类2）定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释。

3）诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准。

分主要依据和次要依据4）相关因素是导致护理对象岀现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。

常见的相关因素有：（1）病理生理方面（2 ）心理方面（3）治疗方面（4 ）情境方面（5）年龄方面8护理诊断的陈述方式用PSE公式P—护理诊断的名称即健康问题S—症状和体征E—相关因素。

有三种陈述方式1三部分陈述 PSE,多用于现存的护理诊断例：体温过高：T39 'C面部潮红：与支原体感染有关2二部分陈述PE,多用于潜在的护理诊断例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关3 一部分陈述：P公式，多用于健康的护理诊断例母乳喂养有效P9书写护理诊断的注意事项：1应使用NANDA认可的护理诊断名称，书写准确、规范2以所收集的资料作为诊断依据，一项护理诊断针对一个问题 3避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆4相关因素的描述要准确，有利于制定护理措施5在护士的职责范围内确定相关因素 6应贯彻整体护理的原则，应包含病人的生理、心理、社会各方面现存的和潜在的护理问题。

10护理诊断排列顺序：根据病情需要及对护理对象健康的影响，按先急后缓、先重后轻的原则排序。

即1）首优问题：又称威胁生命的问题。

指直接威胁病人生命，需要护士立即解决的冋题2）中优问题：又称威胁健康的问题。

指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的痛苦，严重影响健康的问题3）次优问题：指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。

11护理诊断排序原则_1 ）优先解决危及病人生命的问题2）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。

4）分析护理诊断之间是否存在相互关系，应先解决问题产生的原因，再考虑由此产生的结果5）不要忽视潜在护理问题，应根据性质决定其序列12护理目标的陈述内容包括：主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间例：3日内病人拄拐杖行走50米评价时间主语条件状语谓语行为标准13目标的陈述的注意事项：1目标是护理活动的结果，而非护理活动本身2目标陈述要针对一个问题，即一个目标中只能岀现一个行为动词，否则难以评价3一个目标针对一个护理诊断，一个护理诊断可有多个目标4目标所描述的行为标准应具体，可观察、可测量、可评价。

避免使用含糊、不明确的词句5）目标属护理范畴内，即可通过护理措施达到6）目标切实可行，能够在病人能力及客观条件的范围内实现，如考虑病人身体、心理状态、智力水平、经济条件等7）应让护理对象参与目标的制定8）护理目标应与医嘱保持一致9）目标陈述必须包括具体日期甚至时间，为评价提供依据。

14护理措施的类型1）依赖性措施：是按照医嘱要求所进行的护理活动。

2）独立性措施：是护士独立决策并采取的措施3）协助性措施：是护士与其他医务人员合作完成的护理活动。

15制定护理措施的要求_1）协调性2 ）针对性3）可行性4 ）时效性5）安全性6 ）科学性7）合作性8 ）顺序性16护士为病人实施的方法1）护士直接为病人提供护理2）与其他医护人员合作3）教育护理对象及其家属共同参与实施17判断预期目标的实现程度：1）目标完全实现2）目标部分实现3）目标未实现重审护理计划一1停止2继续3取消4修订5增加18什么是医院医院是对群众或特定人群进行防病治病的场所, 具备一定数量的病床设施、相应的医务人员和必要的设备，通过医务人员的集体协作，达到对住院或门诊、急诊病人实施科学和正确的诊疗护理为主要目的的卫生事业机构19医院的任务1）以医疗工作为中心 2 ）护理教学3）护理科研4）预防保健5 ）指导基层和计划生育 20门诊的护理工作内容：1预检分诊2安排候诊与就诊 3健康教育4治疗5消毒隔离 6健康体检与预防接种21急诊护理工作内容1 ）预检分诊 2）抢救工作：1抢救物品准备：抢救物品做到五定：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。

完好率要求达到 100 % 2配合抢救：严格操作规程：争分夺秒抢救做好记录查对3 ）病情观察22医生未到达之前，护士对急症病人如何做1在医生到达之前，护士应根据病人病情做岀初步判断，并实施紧急处理，如测量血压、给氧、吸痰、止血、配血、建立静脉输液通路，进行人工呼吸、胸外心脏按压等。

医生到达之后，立即汇报处理情况和效果，积极配合医生抢救。

23在抢救过程中，如何处理口头医嘱？在抢救过程中，一凡口头医嘱必须向医生复诵一遍，双方确认无误后再执行，抢救完毕后，请医生及时补写医嘱和处方。

各种抢救药品的空药瓶、空安瓿、输血袋等需经两人核对后方可弃去。

24观察室护士的工作内容1 ）入室登记，建立病案，详细填写各项记录，书写观察室病情报告2 ）主动巡视和观察病人，及时执行医嘱，做好各项基础护理工作，加强心理护理3）做好岀入室病人及家属的管理工作25如何保持病室安静：根据WH（规定的噪音标准，白天病区的噪音标准控制在35—40dB。

具体措施：1病室的桌椅脚钉上橡胶垫，推车轮轴、门窗交合链滴注润滑油2 电话/手机/呼叫系统等设备使用消音设置或将音量调至最低 3 医护人员做到：走路轻、说话轻、操作轻、关门轻 4加强对病人及家属的宣传工作，共同保持病室安静 26如何保持病室安全：1避免各种原因导致的意外损伤2避免医源性损伤 3避免医院内感染27各种铺床法的目的备用床目的：1保持病室整洁、舒适和美观2准备迎接新病人暂空床目的：1供新入院病人使用2供暂离床活动的病人使用3维持病室的整洁、美观麻醉床目的：1便于接受和护理麻醉手术后病人2使病人安全、舒适，预防并发症3保护被褥不被血液、呕吐物排泄物等污染，便于更换28入院程序1办理住院手续2实施卫生处置3护送病人入病区29 一般病人入病区后的初步护理工作1准备床单位，迎接新病人 2通知医生检查3测量生命体征 4 准备膳食5建立住院病历，填写有关表格 6介绍与指导7执行医嘱和给予紧急护理措施8入院护理评估30岀院前护理工作1通知病人及家属 2进行健康教育3做好心理护理 4 征求病人意见岀院时护理工作1执行岀院医嘱 2填写病人岀院护理记录3排列岀院病历4协助病人及家属清理用物及消毒处理5协助病人及家属办理出院手续，根据病人情况，护送病人岀医院岀院后护理工作1撤去病床上的污被服，放入污衣袋由洗衣房收回2用消毒液擦拭床、床旁桌及床旁椅。

非一次性痰杯、脸盆须消毒浸泡3将床垫、床褥、枕芯、棉胎等置日光下曝晒、紫外线照射或臭氧机消毒4病室开窗通风。

铺好备用床，准备迎接新病人5传染病人岀院后，需按终末消毒处理。

31平车运送病人注意事项：1动作轻稳，协调一致 2观察病情3确保病人舒适、安全 4注意保暖5保证病人的持续性治疗不受影响，32四人搬运术适用范围，如何搬运适用于颈椎、腰椎骨折患者或病情较重的患者。

护士甲站于床头T托住病人的头、颈、肩；护士乙站于床尾-托住病人的双腿；护士丙、丁分别站于病床及平车两侧T 紧握中单四角 -一人喊口令，四人同时抬起 -轻移病人于平车中央 33排列住院、岀院病案顺序住院病案：体温单—医嘱单—入院记录—病史及体格检L病程记录（手术、分娩记录单等）—会诊记录—各种检验检查报告单—护理病案—住院病案首页—住院证及门诊病案。

出院病案：住院病案首页—住院证—出院记录或死亡记录—入院记录—病史及体格检查—病程记录—会诊记录—各种检验及检查报告—护理病案—医嘱单—体温单（34卧位的性质：主动卧位：病人身体活动自如，能根据自己意愿随意改变体位被动卧位：病人自身无变换卧位的能力躺在被安置的卧位被迫卧位：病人意识清晰，也有变换卧位的能力，由于疾病或治疗的原因，被迫采取的卧位35各种卧位介绍1去枕仰卧位适盹围1 ）昏迷或全身麻醉未清醒的病人，可避免呕吐物误入气管而引起窒息或肺部感染。

2）椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，可预防颅内压减低而引起的头痛方法：协助病人去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平，将枕头横立于床头 2中凹卧位：适用于休克病人抬高头胸部约10°〜20 ° ,保持气道通畅，有利于通气，从而改善缺氧症状。

抬高下肢约20° 30有利于静脉血液回流，增加心输岀量而缓解休克症状 3屈膝仰卧适用范围：胸腹部检查、实施导尿术及会阴冲洗时腹部肌肉放松，便于检查或暴露操作范围。

4侧卧位适用范围：1灌肠、肛门检查、配合胃镜检查及臀部肌内注射2预防压疮。