处方干预记录表
编号：
患者姓名： 性别： 年龄： 科别：

登记号或病历号： 登记日期：
临床诊断：
处方及干
预原因：
□须皮试药品，未注明试验结果

□处方用药与诊断不符
□药物剂量、剂型、用法不当
□注射剂溶媒选择不当
□潜在不当的药物相互作用
□存在说明书禁忌用药
□疑似重复用药
□其他用药不适宜情况
处方干预
结果：
□处方修改

□处方未修改

药师签名：

处方干预记录表
编号：
患者姓名： 性别： 年龄： 科别：

登记号或病历号： 登记日期：
临床诊断：
处方及干
预原因：
□须皮试药品，未注明试验结果

□处方用药与诊断不符
□药物剂量、剂型、用法不当
□注射剂溶媒选择不当
□潜在不当的药物相互作用
□存在说明书禁忌用药
□疑似重复用药
□其他用药不适宜情况
处方干预
结果：
□处方修改

□处方未修改

药师签名：