开展医护一体化-----提高ICU护理质量时间：2014年地点：门诊大楼5楼会议室主持人：张琳参加人员：全院护士长主要内容：张琳护士长：尊敬的护理部领导及护理同仁们，大家下午好。

今天我科查房的题目为“实施医护一体化，提高ICU护理质量”。

ICU是有经验的医护人员应用先进的监测和治疗设备对危重病人实施严密监测和加强治疗。

患者病情复杂多变，需要ICU医护人员不间断地对危重病人施行观察和处理，力争在最恰当的时机给予最正确的治疗，争分夺秒的抢救病人生命。

因此，ICU医护人员的相互合作和密切配合时保障患者生命安全的关键环节。

我科自1998年建科以来发展一直比较缓慢，2008年汶川大地震，重症医学在危重病人的救治中发挥了重大的作用，国家对重症医学科的重视进一步加大，以此为契机，我院ICU的发展也迎来了一个全新的起点：监护设备增加，ICU专职医生的确定，专科护士的培养，使ICU危重病人大幅增加，危重监护技术明显提高。

但是随着ICU年轻护士和医生的增加，如何加强年轻医生护士的培训，保障医疗护理质量安全是我科亟待解决的问题。

我科召开了专题质控会议，并于2012年启动新的晨交班模式，这是我科开展的首例医护一体化医疗服务模式，运行后取得了较满意的效果，使我科认识到医护一体化服务模式的实施在我科的重要性，随后我科相继开展了医护一体化查房、医护一体化业务学习、病例讨论、安全转运等。

下面请喻斌介绍医护一体化的相关知识。

喻斌护师：根据美国护理协会研究表明，国外没有“医护一体话的概念，应用较多是“医护合作”。

医护合作是医生与护士之间的一种可靠合作过程，医护双方均能认可并接受各自的行为与责任范围，能保护双方利益，并达成共同实现的目标，同时医护之间有合理分工、密切联系、信息交换、相互协作、补充和促进，而非单纯的医护一起工作，而是医护之间形成有分工、有密切联系和信息交换、相互协作、补充和促进的共事过程，共同分担为病人解决问题的责任，共同决定和施行病人的治疗和护理过程。

“医护一体化”工作模式打破了原有的医患、护患两条平行线的模式，重建医、护、患三位一体的崭新工作格局，构建了护理新模式，即由三线（组长）、二线、一线组成的医生系列和二级责任护士、一级责任护士、助理护士组成的护士系列共同构成一个“团队式”的治疗护理小组。

由于传统分体式医护工作模式不再适用于现代医疗改革与发展，ICU病人的救治需要多学科医护合作，护士的专业化成长与发展需要医护合作，畅通的沟通与交流是医护合作的重要保障。

医护关系由从前的“主导从属型”发展为今天“交流协作互补型”，护士参与诊疗计划的制定，共同讨论治疗护理方案，医护共同查房及病例讨论，在为病人提供整体护理的基础上提供整体医疗服务。

医护合作的优点已经毋庸置疑，国内外应用较多的是共同查房模式、任务小组模式，大多涉及医护一体化查房、病案或死亡讨论、伤口护理、院感控制、健康教育、流程改造、科研及培训。

但如何开展医护一体工作模式仍在探索阶段。

●张琳护士长：给大家介绍完医护一体化的相关知识，下面请张春蓉介绍一下医护一体化在我科晨交班中的实施。

●张春蓉护师：传统的ICU晨交班模式，是每日早晨08:00在科主任的主持下，医护人员共同在医护办公室交班。

先由夜班值班护士宣读护士交班的内容，再由医生宣读交班内容，后医生在科主任带领下，护士在护士长带领下分别进行床头交班。

其弊端在于1、交班耗时长，从8点开始到床头交接班结束至少需要1小时。

2、护士没有时间参与医生的查房，对病人的连续性治疗及细致的病情无法了解。

3、夜班值班医生及值班护士交班质量较差，对病区重点病人病情描述不全面。

医护一体化晨交班模式首先规范交班礼仪，要求医护穿戴整齐，站立于病人床旁：科主任、护士长站立于病人左侧；夜班值班医生及夜班值班护士、白班管床医生及管床护士站立于病人右侧；其余医护人员站立于病人床尾。

其次规范交班流程：1.医护人员同时到病人床旁，先由夜班值班护士报告病人病情，要求脱离交班本及病历，用自己的语言进行病情描述，改变以往照本宣科的情况；2.夜班值班医生报告病人病情；3.科主任、护士长提问及点评。

再次规范交班内容：1、夜班护士交班内容：交班内容详尽、层次清楚、重点突出：从病人的床号、姓名、性别、年龄、诊断，从治疗到护理，包括目前存在的护理问题及风险，给予的护理对策，24小时出入量等。

2、夜班医生交班内容：病人的详尽病史、专科体格检查情况、辅助检查情况、治疗措施，白班应该关注及完善事项等。

3、科主任对医疗护理质量进行点评并对相关专业知识进行讲解4、护士长对夜班护理质量进行点评，并对白班重点关注及防范内容进行布置。

医护一体化晨交班优点在于：1、交班内容更细致：传统的交班形式内容笼统，不能客观、准确、动态的反映病人的生理、心理变化，交班内容千篇一律，交班时照本宣科，不能深入，不利于护士整体职业能力的提高。

医护一体化晨交班，护士对病人病情掌握质量明显提高；2、提高医疗护理质量：通过医护一体晨交班，交班内容更细致，使白班值班医生及责任护士较能及时详细的了解病人病情及相关信息，提高了医疗护理质量.每日夜班护士交班后，再由值班医生进行补充，这一双层面的交班，使医生与护士交班时间整合，达到了节约时间提高工作效率的作用，还使全体医护人员对患者的整体状况有了更全面的了解；3、锻炼了护士的表达能力：通过医护一体晨交班的锻炼，护士表达能力及心理素质明显提高，培养了护士分析、总结、概括能力、语言表达能力及对潜在问题预见能力。

责任护士在汇报病情是更专科化、规范化，能熟练运用专科语言描述病人病情，严谨的交班术语使护士改变了许多不良的口头表达习惯。

●张琳护士长：医护一体化晨交班不仅使夜班值班人员能够主动全面了解病人，而且是白班医护人员能更加了解患者夜间病情动态，是护理质量得到提高。

下面请杨利华介绍一下我科如何开展医护一体化查房。

●杨利华护士长：我科室查房分为晨查房和晚查房两次查房，晨查房的时间从晨交班结束后开始，参与查房的人员主要包括科主任、值班医生、管床护士。

科主任作为查房团队的核心人物，将根据患者病情的轻、重、缓、急安排查房顺序。

我科每日专职安排一名查房护士，由科室护理组长轮流担任，全程跟随医疗组的晨晚间查房，不仅负责将查房结果记录于科室专门的“医护一体查房登记本”和患者床旁桌的便签上，还要负责随时提醒责任护士和值班医生核对诊疗护理措施执行情况，保证方案得到及时、准确地执行，防止遗漏和差错的发生。

查房分四个阶段，依次为：病情汇报阶段、讨论阶段、总结阶段、反馈阶段。

病情汇报阶段：值班医生按照呼吸、循环、神经等各个系统全面汇报患者的疾病诊断、手术方式、当前病情、诊疗措施、效果及主要存在的问题，前日有突发抢救情况则重点描述抢救过程及结果；责任护士对细节信息进行必要的补充；讨论阶段：医生组织医护团队对患者前日或前期的治疗措施及效果进行讨论，对当前存在的主要问题提出合理的解决方案，对疑难问题做出科学的解释，帮助医护团队提升专科知识。

每位参与查房的医护人员（包括护理人员）均可提出自己的问题和见解。

总结阶段：医疗组长确定当日需更改的诊疗方案，并总结患者下一步医疗和护理各自需要重点关注的问题医生和护士分别记录。

反馈阶段：主要是晚查房时进行，每日下午15：00起，由医疗组长或值班医生带队再次巡查病房所有患者，核对晨间查房内容的落实情况及效果，进行必要治疗方案的调整。

查房护士核查床旁责任护士对当日医嘱执行情况。

医护一体化查房有点在于：1、加强了医护沟通：传统的查房，护士与医生是独立的、各种完成自己的工作，医生查医生的房，护士参与的很少，对病人很细致的病情变化、专科病情了解很少，医生与护士成了两条平行线，改变了查房模式后，责任护士参与管床医生的查房，提供了很好的医护沟通平台，医生也可以利用查房时间，与责任护士探讨治疗与护理要点，使责任护士对病情了解更细致，对病人的处理也更到位，更能很好地执行医生的治疗方案，做到知其然更知其所以然，使护理更专科化。

2、丰富了护士的专科知识：医护一体化查房调动了护士的积极性，使护士能够主动去了解病情，主动学习相关专业知识和专科技能，丰富了专科知识，提高了专业理论水平。

3、使医疗护理质量及水平得到了提高，更加有利于临床监护和治疗4、使团队协作增强，密切了医护关系，能够及时发现及纠正医疗护理工作中的不足及缺陷，共同保障质量与安全。

医护一体化查房我们亟待解决的问题：1、我科危重患者大都进行鼻饲流质饮食，而我院没有对流质饮食的配送和管理，也没有专职人员进行营养治疗的指导，现我科流质饮食主要是由患者家属提供，而家属提供存在很多安全隐患：1）饮食是否能保证患者营养的供应？2）配置是否清洁无污染？3）有的患者家庭关系和社会关系复杂，而医护人员却不能准确鉴别，家属所送饮食是否安全？2、很多患者需要床旁摄X片，而我科没有防护设施，每次照片是医护人员只能躲在墙后或门后，（但是我们的墙壁能挡住多少射线呢？）而邻床上的病人却只能接受射线。

这样如其家属知晓，可能带来一定的安全隐患。

●张琳护士长:ICU病人由于病情特殊具有较大的潜在危险性，转运的救治效果，机会和风险是并存的。

只有做好转运前的准备工作，加强途中安全护理才能保证患者的转运安全。

下面由彭慧君介绍一下我科室如何开展医护一体化安全转运的。

●彭慧君护师：ICU是各种急、危重症患者的集中营，那么我们是如何安全转运患者的呢？首先要做好转运前的准备，包括1、准确评估患者的重要性：转运途中危重患者最常见的问题是低通气、低氧和低血压，最严重的是心跳骤停等危及生命的情况。

院内转运中最危险因素来自患者呼吸、循环、神经系统的改变。

我科对于危重带呼吸机的病人要对其进行脱机观察或简易呼吸囊辅助呼吸，以观察患者呼吸循环功能，如呼吸循环功能太差者，则暂停转运。

2、转运设备及药品处于备用状态：（1）必备仪器设备：监护仪、便携式呼吸机（或简易呼吸囊）、氧气瓶（2）必要时携带尺寸合身的气管插管、喉镜、简易吸痰设备等气道管理器材。

（3）急救药品箱：箱内需放置肾上腺素、碳酸氢钠、镇静止痉药等，静脉用液体、注射器等用物充足、齐全。

3、转运人员的选择（1）护送人员的资格及能力关系到患者的安危。

转运前应选派熟悉急救技术的医生及护士同时参与，并熟知患者的病情，途中能根据患者的病情变化做出准确的判断及应急处理。

（2）特别危重的病人应派高年资医生及护士参加，必要时增加医护人员，确保转运途中安全。

4、与相关科室提前沟通，确保转运通道通畅。

如电梯、相关辅助检查科室，以缩短转运等待时间。

5、与患者家属的沟通：告知转运风险并签署“沟通同意书”其次是转运中的安全保障：1、全面动态观察病情需严密、动态、全过程检查患者的心电、呼吸、心律、血氧饱和度等，同时严密观察面色、呼吸、脉搏、末梢循环等病情变化，如有病情变化应立即给予现场急救处理。