宁阳县堽城镇中心卫生院
手术患者术前评估与护理记录单
床号＿＿＿姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿住院号＿＿＿＿诊断＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
术后：□当天□第1天□第2天□第3天□第4天
＿＿班
＿＿班
＿＿班
生命体征
T:℃P：次/分
R：次/分Bp: mmHg
测量时间：
生命体征
T:℃
P：次/分
自理能力
□完全自理
□部分协助
□完全协助
家庭支持
□良好□一般□差
自理能力
□完全自理□部分协助□完全协助
术前用药
□无□有
其他记录
其他记录
术中带药
□无□有
腕带标识
□无□有
术前相关准备
□无化妆
□无首饰
□摘除活动性假牙
□排空大小便
□更换病号服
其他记录
评估者签名
评估者签名
评估者签名
灌肠
□无□有
□心理指导
□掌握□基本掌握□未掌握
留置尿管
□无□有
□有管道标识
留置尿管
□无□有
□有管道标识
□手术体位训练方法
□掌握□基本掌握□未掌握
□术前置管重要性和注意事项
□掌握□基本掌握□未掌握
留置胃管
□无□有
□有管道标识
留置胃管
□无□有
□有管道标识
□肠道准备方法及注意事项
□掌握□基本掌握□未掌握
□术后主要不适注意事项
□掌握□基本掌握□未掌握
洗胃
□无□有
灌肠□无□有□去来自术室前相关工作□掌握□基本掌握□未掌握
疼痛程度
□无□轻度
□中度□重度
洗胃
□无□有
□禁饮食时间已告知
皮试
□无/□有＿＿＿□阴性□阳性
□其他：＿＿＿□阴性□阳性
疼痛程度
□无□轻度□中度□重度
营养状况
□良好□一般□差
营养状况
□良好□一般□差
心理状况
□良好□一般□差
R：次/分
Bp:mmHg
测量时间：
生命体征
T:℃
P：次/分
R：次/分
Bp: mmHg
测量时间：
拟手术名称
拟手术时间
年月日时
拟麻醉方式
□局麻□全麻□硬膜外麻□其他
夜间睡眠
□好□一般
□差
□镇静药物
□用药时间
夜间睡眠
□好□一般
□差
□镇静药物
□用药时间
备皮
□已做□未做
备血
□已做□未做
皮试
□无/□有＿＿＿＿＿＿□阴性□阳性
□其他：＿＿＿＿＿＿□阴性□阳性
腕带标识
□无□有
心理状况
□良好
□一般
□差
心理状况
□良好
□一般
□差
卫生处置
□剪指甲□洗澡□洗头
□洗脚□更衣
术前宣教
□指导床上大小便
□掌握□基本掌握□未掌握
□指导深呼吸、咳嗽排痰方法
□掌握□基本掌握□未掌握
□禁饮食时间已告知
禁饮食
开始时间
日时
□保证夜间充足睡眠
□掌握□基本掌握□未掌握