第二部分医院感染管理工作制度一、医院感染管理制度1.为有效预防和控制医院感染的发生，保障患者安全，提高医疗质量，各科室应加强医院感染管理工作。

2.认真贯彻执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规的规定，规范医院感染管理的各项工作。

3.建立健全医院感染监控组织机构，成立医院感染管理委员会、感染预防控制科（下称感染预防控制科）和临床科室医院感染监控小组，实行三级网络管理体系。

配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员。

各职能部门和各级人员应认真履行职责，按要求完成各自的工作。

4.将医院感染管理质量考核纳入医疗质量考核的项目中。

5.感染预防控制科负责医院感染管理的日常工作，具体负责医院感染预防与控制工作的技术指导、医院感染的监测、监督检查等。

6.医院应制定医院感染监测报告制度并组织实施，按照《医院感染监测规范》全面开展医院感染的各项监测项目，并由感染预防控制科具体组织实施、监督和评价，定期进行核查和反馈。

7.医务人员应严格执行清洁、消毒、灭菌、隔离制度和无菌操作技术规程，以及医院感染管理的各项规章制度。

8.建立医院感染管理的在职教育制度，定期对医院的各级各类人员进行预防与控制医院感染知识的宣传、培训和考核。

9.医院使用的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用及用后处理，应符合医院感染管理的有关要求，并由感染预防控制科负责监督检查。

新购进产品前，采购部门必须按规定向销售者索取相关证明和资质，经感染预防控制科审核、主管院长审批后方可购买。

10.医院的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》、医院卫生学标准以及预防医院感染的相关要求。

11.后勤部总务科负责医院污水、污物的处理，并达到国家相关规定。

二、感控分级管理制度为进一步加强医院感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制评价规范》、《医疗机构感染预防与控制基本制度》等规定，结合本院实际情况，制定本制度。

1.医院按规定建立感控组织体系，明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。

2.本院的法定代表人是感控工作的第一责任人。

3.职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。

4.本院的感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控管理委员会、感染预防控制科、临床与医技等科室感控管理小组，以及感控专职人员等。

5.本院的管理层级为“医院、感控管理部门和临床医技科室”的三级管理模式。

各部门要履行好自己的职责，不得推诿责任。

6.本院感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医疗、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制、以及教学科研、检验、门诊等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。

7.医院应该教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

8.规范预检分诊工作，落实传染病防控措施，将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等感染防控核心措施纳入重三、医院感染预防与控制制度1.认真贯彻执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等法律法规和规定，成立医院感染感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

2.拟定全院医院感染控制方案、工作计划、工作标准、操作流程等，制定医院感染管理制度，并组织实施、监督和评价。

3.对全院各级各类人员进行预防与控制医院感染相关知识的培训和考核。

4.开展医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定改进措施，并监督实施。

5.对发生的医院感染暴发流行病例进行调查、分析，提出控制措施，并组织实施。

6.执行抗菌药物合理使用管理，开展耐药菌的监测，建立细菌耐药性监测的预警机制，制定耐药菌感染预防与控制措施，并监督落实。

7.对医院购入的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的资质进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督管理。

8.协调全院各科室医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和消毒剂。

9.定期分析评价监测资料，并及时向各科室反馈。

10.发现医院感染的危险因素，应采取有效措施，预防和控制医院感染的发生。

11.及时向主管院长和感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。

12.开展医院感染的专题研究。

四、医院感染管理会议制度1.医院感染管理实行例会制度，每年至少召开两次会议。

遇有突发事件或急于解决的事项，应随时召开，商讨、确定解决方案。

2.医院感染管理委员会委员必须按时参加会议，如因故不能到会者，应向主任委员请假，不得无故缺席。

3.出席会议的人员不得少于委员会成员的3/4。

4.总结汇报上年度医院感染管理工作情况，通报医院感染监测结果，部署下一年度医院感染管理工作重点。

5.研究、讨论、分析医院感染现状，提出存在问题，制定持续改进措施。

6.对重大题案交由委员会讨论，形成决议，由医院感染管理委员会主任审定。

五、感染预防控制科工作制度1.在医院感染管理委员会及医务部主任的领导下，开展医院感染管理的各项工作。

2.负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定医院感染管理工作制度，并督促执行。

3.定期开展现患率调查及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析整改，持续改进。

4.对重点部门环境卫生学及消毒灭菌效果进行抽检，督促科室对空气消毒设施、设备维护保养、监测，保证消毒效果。

5.对医院感染的重点部位、重点人群、重点环节、危险因素进行监控，随时掌握医院感染发病情况和危险因素，督促消毒隔离措施的执行。

6.发现疑似医院感染暴发或感染暴发苗头时应及时核实，并向医务部请示报告；协助组织人员进行现场采样和流调，查找感染源，分析感染原因，迅速采取切实有效的控制措施。

7.每季度对医院感染各项管理指标进行一次综合质量考核，并通过院感简讯反馈临床科室。

8.做好各科室之间的医院感染管理的协调工作，发现问题及时解决。

9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

对其储存、使用中的保管及使用后的处理进行监督。

10.负责医院感染管理知识的培训和考核。

11.对医务人员的职业安全防护进行检查并提供指导。

12.协助后勤部做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。

六、感控培训教育制度依据《医疗机构感染预防与控制基本制度》的要求，结合本院实际，特制定我院全体工作人员感控培训教育制度。

1.培训要求全体工作人员均应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医务人员与其他管理人员每年不少于6学时。

感控专职人员每年不少于30学时。

2.基本要求：感染预防控制科制定并实施感控知识与技能培训教育考核方案，将考核结果纳入相关医务人员执业资质（准入）、执业记录、定期考核管理。

医院的临床科室医务人员有义务向陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务。

（1）针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、系统性、连续性的感控相关基础知识、基本理论和基本技能培训教育活动的规范性要求。

（2）感控培训教育的基本内容包括但不限于：培训目标、适用对象、进度安排、实施方式，以及考核评估等。

医疗废物管理制度等全员培训。

3.重点培训内容：(1)医生培训内容:①医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡);②医院感染诊断标准及医院感染监测;③细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识;④侵入性操作相关医院感染的预防与控制;⑤手卫生与感染控制;⑥临床微生物标本的正确采集与运送;⑦医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术;⑧医院感染爆发和处理步骤;⑨本科室常见医院感染的预防与控制。

(2)护士培训内容:①医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)及医院感染监测;②医院感染暴发和处理步骤;③医院清洁、消毒灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用;④消毒、灭菌药械的合理使用与监测;⑤侵入性操作相关医院感染的预防;⑥临床与环境微生物标本的采集与运送;⑦一次性无菌医疗用品的医院感染管理;⑧手卫生与感染控制;⑨抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应⑩本科室常见医院感染的预防与控制;(3)医技人员培训内容:①本科室医院感染的特点与控制;②消毒剂合理应用与浓度监测;③侵入性操作相关医院感染的预防;④检验科临床微生物人员:临床微生物学(包括细菌和相应药物选择)与医院感染管理知识;⑤药剂科人员:抗感染药物的管理与合理应用、作用机制与毒副反应。

⑤设备科工作人员:国家、地方一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的医院感染管理有关规定。

(4)行政管理人员培训内容:①医院感染管理工作及其理论的进展，本院医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法;②医院感染管理工作主管院长、医务部主任、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。

(5)后勤人员培训内容:①医院清洁、消毒灭菌与隔离的基本知识，消毒剂的选用，手卫生知识;②医院各类物品表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理;③污水站人员:国家、地方有关医院污水无害化处理的规定;④医疗废物管理工作人员:国家、地方有关医院污物无害化处理的规定。

七、感控监测及报告管理制度1.医院应建立切实可行的医疗保健相关感染的监测体系，及时诊断医院感染病例，分析危险因素，采取预防与控制措施，并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

2.医院感染管理专职人员是执行医院感染监测的直接责任人，必须按照规定完成医院感染的监测工作。

临床一线医务人员是医疗保健相关感染监测与报告的第一责任人。

3.感染预防控制科负责制定医院感染监测计划，按规范要求与临床科室配合完成监测工作。

4.医院感染病例由临床主管医师按照《医院感染诊断标准》进行初步判断，并及时送检相应的临床标本进行病原微生物检测，感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定。

明确诊断后，由经治医生在24小时内填报“医院感染病例报告卡”上报感染预防控制科，并在医院感染监控手册上进行登记。

5.对疑似医院感染病例，主管医生应报告科主任，组织本科室进行讨论，作进一步的分析和检查，并作好讨论记录，确定为医院感染病例的按规定进行报告。

经讨论、会诊仍不能确诊者，应立即报告医务科，必要时，聘请院外专家进行会诊，明确诊断。